Archiv kategorií: ZPRÁVY

Končí více než dvacetileté hledání odpovědi na otázku, proč se plná polovina infarktů myokardu vyskytuje u lidí, kteří nemají vysoký cholesterol

Město Barcelona žilo v době konání největší evropské kardiologické události svým životem, jako kdyby před týdnem nedošlo k teroristickým útokům na hlavní městské tepně La Rambla. Na tragédii, která už navždy bude s Barcelonou spojena, upomínaly tradičně svíčky. Rušná hlavní ulice byla také na každém konci chráněna několika vozy policie, ale místní i turisté se snažili je nevnímat, zahrádky restaurací byly plné jako kdykoli jindy. Ozbrojenci střežili také vchod do kongresového centra, kde se odborná akce ESC konala. Účastníci s kufry a jinými většími zavazadly museli projít kontrolou, přesto se nedalo říci, že by na kongresu panovala nějaká významná bezpečnostní opatření. Potěšujícím benefitem bylo, že město Barcelona letos vybudovalo linku metra L9 až na letiště, se dvěma zastávkami přímo pod komplexem kongresového centra.

Účastníci měli tento rok v Barceloně možnost navštívit přes 500 expertních sekcí a seznámit se s více než 4500 abstrakty, které přispěly k poznání v oblasti světové kardiovaskulární medicíny. Letošní ročník si navíc připomínal úspěchy a neúspěchy, které se objevily v průběhu 40 let používání PCI. Pokud jde o odborné události, některé studie nejočekávanější sekce Hot lines dosáhly výsledků, jež lze považovat za průlomové (např. CANTOS, REVEAL, RE-DUAL, ORION 1), jiné naopak zklamaly očekávání, nebo svým designem a počtem pacientů dokonce vzbuzovaly otázky, zda měly být do takto prestižní sekce vůbec zařazeny (např. většina studií Hot line 4). Posuďte sami… Na našem webu www.congress-live.eu pak najdete zajímavé videorozhovory s prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a s prof. MUDr. Jindřichem Špinarem, CSc., z Interní kardiologické kliniky FN v Brně.

Studie CANTOS: Zcela nová intervence u pacientů s koronární aterosklerózou

Inhibitor IL-1β canakinumab snižuje svým protizánětlivým účinkem jak riziko kardiovaskulárních onemocnění, tak pravděpodobně i riziko karcinomu plic. „Dnešním dnem končí více než dvacetileté hledání odpovědi na otázku, proč se plná polovina infarktů myokardu vyskytuje u lidí, kteří nemají vysoký cholesterol,“ prohlásil hlavní zkoušející studie CANTOS Dr. M. M. Ridker z Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA. „Poprvé máme důkaz o tom, že potlačení zánětu snižuje – nezávisle na cholesterolu – kardiovaskulární riziko. To bude mít dalekosáhlé důsledky pro klinickou praxi.“ Studie CANTOS měla za cíl ověřit, zda potlačení zánětu u pacientů po předchozím infarktu myokardu může snížit riziko další kardiovaskulární příhody. Studovaným lékem byl canakinumab, lidská monoklonální protilátka, která inhibuje signalizaci interleukinu IL-1β, a tím potlačuje zánět. Studie zahrnovala 10 061 pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu a měli perzistentně zvýšenou koncentraci C-reaktivního proteinu. Všichni dostávali standardní agresivní léčbu zahrnující vysoké dávky statinů. Účastníci byli randomizováni k podávání canakinumabu 50, 150 nebo 300 mg, nebo placeba subkutánně jednou za tři měsíce. Pacienti byli sledováni až čtyři roky. Primárním kompozitním cílem byl první výskyt nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody nebo kardiovaskulární úmrtí. Sekundárními cíli byl první výskyt kterékoli z výše uvedených událostí nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris vyžadující naléhavou revaskularizaci.

Canakinumab v dávkách 150 nebo 300 mg snížil riziko:

* kardiovaskulární příhody (primární cíl) o 15 %, resp. o 14 %,

* událostí sekundárního cíle o 17 %.

Pro canakinumab 150 mg byly výsledky statisticky signifikantní.

Následná výzkumná analýza ukázala, že ve skupinách léčených canakinumabem se dramaticky snížila míra úmrtí v důsledku zhoubných novotvarů, zejména karcinomu plic, a poklesl i celkový výskyt karcinomu plic. Tento poznatek bude předmětem dalšího výzkumu.

Nová doporučení ESC pro duální antiagregační léčbu

„Duální antiagregační nebo též protidestičková léčba je stále kontroverzním tématem, protože data ze studií nejsou konzistentní,“ uvádí Dr. Marco Valgimigli, předseda pracovní skupiny doporučených postupů pro DAPT, a dodává: „To je zdrojem velké míry nejistoty lékařské komunity, zejména pokud jde o optimální trvání DAPT po koronárním stentingu.“

ESC na svém kongresu v Barceloně zveřejnila nová doporučení pro duální antiagregační léčbu, ze kterých vybíráme:

* DAPT snižuje riziko trombózy stentu – od akutní až po velmi pozdní – a po infarktu myokardu nebo perkutánní koronární intervenci snižuje míru rizika spontánního infarktu.

* Riziko krvácení u pacientů užívajících DAPT je úměrné délce podávání léčby. Prospěch z prodlouženého užívání DAPT, zejména s ohledem na snížení rizika mortality, závisí na předchozí kardiovaskulární anamnéze (např. předchozí akutní koronární syndrom/infarkt myokardu versus stabilní onemocnění věnčitých tepen).

* Nová guidelines ESC doporučují u pacientů léčených DAPT důsledně používat předpovědní modely rizika krvácení a upřednostnit individuální přístup posuzování rizika ischemie vs. rizika krvácení.

* Doporučuje se, aby u pacientů s AKS:

– výchozí doba trvání léčby DAPT činila 12 měsíců, bez ohledu na revaskularizační strategii (medikace, PCI nebo aortokoronární bypass),

– u pacientů s vysokým rizikem krvácení byla zvážena 6měsíční léčba DAPT,

– podávání DAPT delší než 12 měsíců bylo zvažováno u všech nemocných, kteří předchozí léčbu DAPT tolerovali bez krvácivých komplikací.

* Mění se i sám náhled na úlohu DAPT v léčbě po AKS/IM. Dr. Valgimigli ji komentoval takto: „Nejspornější byla otázka prodlouženého podávání DAPT 12 a více měsíců u pacientů s AKS léčených PCI. Nová a velmi důležitá zpráva zní, že aktuální výsledky léčby jsou dílem DAPT, nikoli v minulosti implantovaného stentu. Tak zní nové paradigma, kterému se budeme muset mentálně přizpůsobit.“

* U pacientů se stabilním onemocněním věnčitých tepen by bez ohledu na typ implantovaného stentu měla být DAPT podávána min. měsíc až 6 měsíců v závislosti na riziku krvácení. U pacientů, jejichž ischemické riziko je vyšší než riziko krvácení, může být zvažováno delší trvání DAPT.

* Neexistuje dostatek důkazů pro DAPT u stabilních pacientů s onemocněním věnčitých tepen po předchozím aortokoronárním bypassu.

* Přidání DAPT k perorální antikoagulační léčbě zvyšuje riziko krvácivých komplikací dvakrát až třikrát. Perorální antikoagulace by měla být při podání DAPT přehodnocena a pokračovat by měla, pouze pokud pro ni existuje přesvědčivá indikace, např. fibrilace síní, implantovaná mechanická srdeční chlopeň nebo recidivující hluboká žilní trombóza/plicní embolie v nedávné anamnéze. Doba trvání trojité terapie (DAPT plus perorální antikoagulace) by měla být omezena na max. 6 měsíců podle individuálního poměru rizika ischemie vs. krvácení.

RE-DUAL PCI: Dabigatran v kombinaci s P2Y12 inhibitorem snižuje riziko krvácení ve srovnání s triple terapií

Výsledky studie porovnávající dva různé přístupy k antikoagulační terapii u pacientů s fibrilací síní, kteří podstoupili PCI, přinesly zajímavé odpovědi pro klinickou praxi.

Studie RE-DUAL PCI, která už byla také publikována v časopise New England Journal of Medicine, zahrnovala významný počet pacientů: celkem 2725 osob s fibrilací síní. Pacienti podstoupili PCI a jako takoví byli indikováni k antikoagulační léčbě. V rámci studie byli randomizováni buď k triple terapii warfarinem, P2Y12 inhibitorem (clopidogrel nebo ticagrelor) a aspirinem po dobu jednoho až tří měsíců, nebo k duální terapii dabigatranem ve dvou různých dávkováních (110 a 150 mg dvakrát denně) a P2Y12 inhibitorem. Z důvodu národních regulačních kritérií byli pacienti z USA starší 80 let a pacienti z Japonska starší 70 let randomizováni pouze k triple terapii nebo k duální terapii s nižší dávkou dabigatranu, tedy 110 mg.

Přibližně 30 % pacientů s fibrilací síní má současně kardiovaskulární onemocnění, které vyžaduje léčbu pomocí PCI. Dosud byla nicméně k dispozici jen omezená data o využití NOACs u této skupiny nemocných. Od studie RE-DUAL se tudíž očekávala odpověď, zda je léčba NOAC, v tomto případě dabigatranem, pro pacienty s fibrilací síní bezpečná a ochrání je před výskytem tromobembolických příhod.

Primárním cílem studie RE-DUAL byl výskyt závažného nebo klinicky významného krvácení, průměrná doba sledování pacientů činila 14 měsíců. Současně byla posuzována non-inferiorita duální terapie vůči triple terapii u kompozitního cíle, kterým byly tromboembolické příhody (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, systémová embolie), úmrtí nebo neplánovaná revaskularizace. Primární cíl se vyskytl u 15,4 % pacientů na duální terapii s dabigatranem v dávce 110 mg, u 26,9 % pacientů na triple terapii (HR = 0,52; 95% CI, 0,42‒0,63), u 20,2 % nemocných na duální terapii s dabigatranem v dávce 150 mg a u 25,7 % pacientů na triple terapii, od nichž byla odečtena skupina starších nemocných nad 70, resp. 80 let věku (viz výše; HR = 0,72; 95% CI, 0,58‒0,88).

Skupina léčená duální terapií dosáhla prahu pro non-inferioritu v kompozitním cíli sledujícím účinnost léčby (výskyt příhod u duální terapie byl 13,7 % a u triple terapie 13,4 %; HR = 1,04; 95% CI, 0,84‒1,29; pro non-inferioritu p = 0,005). Výskyt závažných nežádoucích účinků se mezi skupinami nelišil.

Autoři studie při prezentaci výsledků konstatovali, že oba duální režimy s dabigatranem dosáhly rovnováhy mezi rizikem krvácení a prevencí tromboembolických příhod, a přinesly tak do klinické praxe další možnosti, jak pečovat o pacienty s fibrilací síní po provedené PCI.

Exkluzivně pro congress-live.eu okomentoval výsledky studie RE-DUAL přímo v Barceloně prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Na otázku, zda by nyní podal svým nemocným s fibrilací síní po PCI duální antikoagulační léčbu s dabigatranem, uvedl: „Myslím, že ano. Ale především si myslím, že evropská guidelines se musejí zamyslet, zda triple terapii z doporučení nevypustit. Dosud totiž evropská guidelines říkají, že těmto pacientům by se měla podávat minimálně měsíc, a pacientům s vysokým rizikem dokonce tři až šest měsíců triple terapie.“

ESC Congress, 26.–30. srpna 2017, Barcelona. Pořadatel: Evropská kardiologická společnost, www.escardio.org

Kristýna Čillíková

Převzato z AM Review (18. 9. 2017)