Milan Kvapil
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha, přednosta prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

Souhrn
Pro populaci pacientů s diabetem 2. typu nejsou v současnosti v České republice dostupná data o distribuci hodnot glykovaného hemoglobinu. Plnému uplatnění výhod nových skupin antidiabetik pro časnou intervenci brání v současnosti indikační omezení, které omezuje úhradu této terapie pro nedostatečně kompenzované pacienty s hranicí definovanou hodnotou 60 mmol/mol (6 % IFCC). Analýza distribuce hodnot glykovaného hemoglobinu v náhodně vybrané populaci pacientů s diabetem 2. typu ve studii Valetudo ukazuje, že v rozmezí kritického intervalu od 43 mmol/mol do 80 mmol/mol je průměrná četnost pacientů z celé populace 1,88 %/1 mmol/mol glykovaného
hemoglobinu. Interpretace dat z průřezových studií je velmi obtížná, jelikož zahrnuje pacienty před léčbou (případně před intenzifikací léčby) i pacienty úspěšně léčené.

Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu – distribuce HbA1c – glykovaný hemoglobin – HbA1c – Valetudo

Distribution of values of glycated haemoglobin in a population with type 2 diabetes: a project Valetudo

Summary
Currently, there are no available data on distribution of the values of glycated haemoglobin in patients with type 2 diabetes in the Czech Republic. More frequent, efficacy and early application of new antidiabetic agents is limited by indication criterion which restricts the payment of this therapy for patients with poorly compensated diabetes defined by threshold value of 60 mmol/mol (6% IFCC). The study Valetudo analyzed distribution of glycated haemoglobin values in the random population of patients with type 2 diabetes and showed that within the critical range from 43 mmol/mol to 80 mmol/mol is the average frequency of patients from the whole population of 1.88%/1 mmol/mol glycated haemoglobin. Interpretation of data from cross-sectional studies is very difficult as they involve patients before treatment (possibly before the intensification of therapy) and also patients successfully treated.

Key words: diabetes mellitus type 2 – distribution of HbA1c – glycated haemoglobin – HbA1c – Valetudo project

Vážený pane redaktore,
považujeme za prokázané, že intenzivní terapie diabetu s cílem dosažení normálních hodnot glykovaného
hemoglobinu (HbA1c) je základní prevencí pozdních komplikací. Souhrnná analýza velkých klinických studií završená zveřejněním posledních dat ze studie ACCORD přesvědčivě prokazuje, že ideální terapie má být nejen intenzivní, ale zejména časná [1,2]. V České republice však brání včasnému nasazení nových skupin antidiabetik tzv. indikační omezení, které omezuje úhradu této terapie pro nedostatečně kompenzované pacienty s hranicí definovanou hodnotou 60 mmol/mol (6 % IFCC) [3].
Důsledná terapie diabetu je zejména prevencí pozdních komplikací. Všechna data, která byla doposud publikována pro zdravotnické systémy Evropy a USA ukazují, že náklady na terapii diabetu se pohybují okolo 10–15 % všech prostředků ve zdravotnictví, současně z této položky je 55–70 % určeno na terapii komplikací. Farmakoekonomické analýzy prokazují vysokou efektivitu intenzivní terapie diabetu právě z toho důvodu, že snižuje náklady na léčbu pozdních komplikací [4].V současnosti chybí v ČR podklady pro seriózní diskusi o dopadech případného uvolnění přísných indikačních omezení. Základním údajem by měla být analýza distribuce hodnot HbA1c v populaci pacientů trpících diabetem, která by mohla sloužit jako podklad k predikci případného přímého ekonomického dopadu změn v indikačním
omezení z hlediska diskriminační hodnoty HbA1c.
Projekt Valetudo byl koncipován jako observační studie, která na poměrně velkém vzorku pacientů umožnila zhodnotit právě klinické aspekty standardní terapie diabetu 2. typu [5]. V 75 oslovených diabetologických ambulancích, které byly rovnoměrně rozloženy po celé České republice, byla sbírána data od pacientů trpících diabetes mellitus 2. typu. Data byla sbírána u všech konsekutivně přicházejících pacientů v definovaném časovém intervalu během roků 2008– 2009. U těch, u kterých nebyla uspokojivá kompenzace (HbA1c > 6 %, IFCC), byla zahájena intenzivní intervence podle doporučení odborné společnosti. Vedle antropometrických údajů byla sbírána data o vstupní a výsledné kompenzaci diabetu, hodnotách lipidů a krevního tlaku, a to vždy po půl roce (na začátku, po 6 měsících a po 12 měsících). Péče o pacienty se nelišila od běžné péče, byla v konkordanci s výše uvedenými doporučenými postupy. Celkem byla získána podrobná data o soboru 3 905 pacientů, jejichž základní údaje jsou shrnuty v tab. 1. U 3 893 osob byla zjištěna hodnota HbA1c. Distribuce hodnot v celém souboru je uvedena v
tab. 2. V rozmezí kritického intervalu (důležitý ve vztahu k úvahám o změně indikačního omezení) od
43 mmol/mol do 80 mmol/mol je průměrná četnost pacientů z celé populace 1,88 %/1 mmol/mol
HbA1c. Distribuce hodnot však nemá jednoznačný charakter gaussovského rozložení, zřetelná jsou 3 maxima. První okolo hodnoty 43 mmol/mol, druhé v oblasti okolo 53 mmol/mol HbA1c, poslední těsně pod hodnotou 60 mm/mol HbA1c (graf).
Se znalostí reálné klinické praxe lze postavit následující hypotézu, která by mohla vysvětlit rozložení četnosti. Pacienti s diabetem 2. typu se progresivně zhoršují
[6]. V okamžiku, kdy se zhorší jejich HbA1c nad hodnotu 60 mmol/mol, zareaguje diabetolog intenzifikací
terapie. Proto je kumulace pacientů pod touto hranicí, a prudký pokles četnosti pacientů v intervalu těsně
nad hodnotou 60 mmol/mol. Průměrné absolutní snížení HbA1c v tomto intervalu po zavedení nové terapie se pohybuje okolo 10 mmol/mol. Tomu odpovídá druhé maximum v oblasti rozmezí 50–53 mmol/mol. Důvodem takovéto reakce může být skutečnost, že diabetolog čeká na vyčerpání efektu standardní terapie (metformin a sulfonylurea), po dosažení hranice definované indikačním omezením přidá další terapii (analoga, pioglitazon, inkretinovou terapii). Ta sníží o průměrných 10 mmol/mol HbA1c. Proto dochází k prudkému poklesu četnosti v hodnotách nad 60 mmol/mol a současně kumulaci pacientů v oblasti 50–53 mmol/mol (pacienti se do této oblasti dostávají přirozenou progresí nemoci
a vracejí se tam po nastavení na novou terapii). Diabetolog může takto reagovat právě z důvodu indikačního omezení. Pokud by tato hypotéza byla pravdivá, pak data vypovídají o tom, že systém se chová předvídatelně a v konkordanci s administrativními omezeními. Což opět může vést k předpokladu, že při existenci kvalitního informačního systému lze dobře řídit celý systém terapie diabetu v diabetologických ordinacích a poměrně přesně predikovat jeho chování, taktéž poměrně přesně modelovat i dopady změny v indikačním omezení z hlediska farmakoekonomického.
Naše orientační analýza dokládá nezbytnost kvalitního informačního systému, který dobře popíše dosavadní situaci péče o diabetiky a umožní modelovat budoucí vývoj, případně dopady administrativních změn na chování celého systému. Předkládaná ukázka je samozřejmě velmi simplifikovanou analýzou. Je zřejmé, že pro testování postulované hypotézy bude zapotřebí analyzovat data o kompenzaci propojeně s terapií a v časové posloupnosti. Průřezová data zachycují současně pacienty s nově diagnostikovaným diabetem (různé hodnoty), před změnou terapie (většinou, jak uvedeno, hodnoty nad 60 mmol/mol), pacienty v různém stadiu po změně terapie (plný efekt glitazonů se na hodnotě HbA1c projeví až za 6 měsíců). Podle osobních sdělení vedoucích dvou diabetologických ambulancí, ve kterých je vedena terapie přísně podle doporučených postupů, je průměrná hodnota HbA1c ze všech laboratorních vyšetření 56 mmol/mol. Reálně to znamená, že u většiny nemocných lze kvalitní terapií dosáhnout HbA1c v hodnotách pod 53 mmol/mol.

Tab 1Tab 2

Graf 1

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
milan.kvapil@fnmotol.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 27. 11. 2014

Literatura
1. Charvát J, Kvapil M. Vztah terapie hyperglykémie a riziko ischemické choroby srdeční: rok 2010. In: Kvapil M (ed): Diabetologie 2010. Triton: Praha: 2010: 35–57. ISBN 978–80–7387–381–3.
2. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S et al. ACCORD Study Group. Long- term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2011; 364(9): 818–828.
3. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. Preskripční omezení. Dostupné z WWW: <http://www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/preskripcni-omezeni>.
4. Doležal T, Kvapil M. Kvalita léčby diabetu 2. typu v ČR. In: Kvapil M (ed). Diabetologie 2010. Triton: Praha 2010: 266–282. ISBN 978–80–7387–381–3.
5. Kvapil M. Projekt Valetudo. Kazuistiky v diabetologii 2010; 8(3): 23–26.
6. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131): 837–853.

 

Komentáře nejsou povoleny.