• Česká internistická… || ZPRÁVY || Jak spolehlivá je…
  • Bolest působí utrpení, omezuje aktivní život, vyřazuje ze společnosti a přináší pro pacienta i náklady. Společnost a tedy i zdravotní systémy považují za morální povinnost bolest co nejlépe kontrolovat. Nicméně nejúčinnější léky tlumící bolest, opioidy, jsou spojeny s možnou závislostí. Najít tedy střední cestu mezi jejich přínosem a potenciálním poškozením je velmi důležité. Zejména v USA se preskripce opioidů v posledních 20 letech významně liberalizovala a to vedlo k epidemickému růstu jejich preskripce s představou, že dojde k masové úlevě od chronických bolestí. Očekávaný cíl se však nedostavil.

    Je pravdou, že chronických bolestí v populaci přibývá jednak se stárnutím populace, zlepšení přežití po vážných traumatech i nárůstem obezity. Opioidy mají velmi dobrý krátkodobý efekt, ale je málo důkazů o jejich dlouhodobém příznivém působení. Ukazuje se obecný trend, že tlumit chronickou bolest pouze farmakologicky nemá dobré výsledky. V posledních 30 letech byli lékaři přesvědčování, že opioidy jsou nejlepším řešením pro chronickou bolest a závislost vzniká jen velmi zřídka. Tyto principy byly odvozeny z dobrých zkušeností v léčbě akutní bolesti a bolestí v konečných fázích života. Tento úspěch opioidů byl založen na principu jejich titrace a správná dávka byla taková, která vedla k udanému významnému poklesu na analogové škále bolesti. Projevilo se to narůstající frekvencí užívání opioidů v narůstajících dávkách s myšlenkou tlačit dolů skóre bolesti. Vedlo to k nárůstu toxických vlivů a přitom výzkumy ukázaly, že se nepodařilo snížit populačně zátěž chronické bolesti. Pro mnoho pacientů to znamenalo vznik závislosti, udržení nízkého skóre bolesti vyžadovalo stále vyšší dávek, často na vrub kvality života. Zvláště u mladších pacientů docházelo ke vzniku závislostí, zneužívání opioidů i se smrtelným koncem.

    Intenzita bolesti však není jen odrazem tkáňového poškození nebo udávané intenzity bolesti u nemocných s chronickými bolestivými symptomy. Funkční neurologické zobrazovací metody ukázaly, že kromě senzorických oblastí pro vnímání bolesti jsou zvláště při jejím delším trvání aktivovány též zóny spojené s emočním prožíváním a pocitem uspokojení. Tak je časem chronická bolest stále méně určena nocicepcí a více emočními a psychologickými faktory. Utrpení je tedy formováno stále více významem bolesti než její intenzitou. Krátkodobá bolest může být velmi intenzivní, ale je lépe tolerována, když je zřetelně časově ohraničená s jasným výhledem na její brzký konec nebo je spojena s cenným cílem, jako je například, hojení rány, porod dítěte, rehabilitace vedoucí k nezávislosti apod. Naopak chronická bolest spojená nemohoucností a bez naděje na zlepšení může být akcentována a nemocný udává významně větší intenzitu bolesti, než odpovídá skutečnosti. Postoj pacienta ke stejné bolesti se podle výzkumů podstatně změní, pokud je pojmenován její zdroj, zejména když není ohrožující a účinná léčba příčiny je možná.

    Jako důležité se tedy jeví netlumit primárně tolik bolest jako utrpení s ní spojené. Schopnost akceptovat bolest, nepřerušovat kvůli ní životní aktivity může již zmírnit utrpení s bolestí spojené a nemocný také udává její menší intenzitu. Spoléhat se jen na vizuální analogovou škálu bolesti znamená, že léčba opioidy je nejvíce stupňována u nemocných trpících psychickými poruchami nebo abusem těchto substancí, což jsou nemocní nejen nejméně profitující z opioidní léčby, ale škody u nich převažují. Tento fenomen se nazývá „nežádoucí selekce“. Tito nemocní jsou pak léčeni nejvyššími dávkami s toxickými efekty vedoucí k hospitalizacím a někdy i úmrtím.

    Léčba chronické bolesti vyžaduje zapojení behaviorálních, psychologických a fyzikálních přístupů a primární snahou by mělo být omezení k bolesti se postupně přidávající stress, disabilita a pocit utrpení. V tomto ohledu je důležité s pacientem o jeho obtížích rozmlouvat, poskytnout empatický přístup, nemocného povzbuzovat a poskytnout naději.

    MUDr. Luboš Kotík

    Intensity of Chronic Pain — The Wrong Metric?

    Jane C. Ballantyne, and Mark D. Sullivan

    N Engl J Med 2015; 373:2098-2099November 26, 2015DOI: 10.1056/NEJMp1507136

     

    Komentáře nejsou povoleny.