• Česká internistická… || ZPRÁVY || Kdy není třeba podá…
  • Pro většinu pacientů s fibrilací síní je doporučována antikoagulační terapie k prevenci systémové embolie Rizikovými faktory, které se počítají do skóre CHA2DS2-VASc jsou: srdeční selhání, hypertenze, věk nad 75 let (za 2 body), diabetes, prodělaná mozková cévní příhoda (opět za 2 body), vaskulární onemocnění a ženské pohlaví. Celkem je tedy možno nashromáždit  9 bodů. Dosud je u osob se skóre větším než 2 upřednostňována antikoagulační terapie před antiagregační  léčbou, pokud nejsou u pacienta závažná krvácivá rizika.

    Dočasné přerušení antikoagulační prevence  je  při přípravě pacienta k chirurgickému výkonu často nezbytné.  Do současné doby platilo, že u většiny pacientů s přerušenou chronickou perorální antikoagulací warfarinem (většinou na 5 – 7 dní) se poslední 3 dny před operací podávala překlenovací terapie nízkomolekulárním heparinem, poslední studie však ukázaly, že riziko perioperačního krvácení většinou převažuje nad rizikem systémové embolie, a proto byla vydána prezentovaná revize klinických doporučení. Následující algoritmus postupu se týká jen pacientů s nevalvulární fibrilací síní, kteří tedy nemají mitrální vadu nebo náhradu chlopně.

    Při úvaze zda přerušit antikoagulační a podat nebo nepodat překlenující léčbu nízkomolekulárním heparinem je nutno vzít v úvahu jednak riziko tromboembolická příhody, které pochopitelně stoupá s vyšším rizikovým skóre, dále riziko krvácení při plánované intervenci, lokální klinický efekt takového krvácení (riziko vysoké v páteřním kanálu, CNS a zadní oční komoře) a přídatná rizika zvýšeného sklonu ke krvácení u daného pacienta. Hlavní teze  nových doporučení jsou následující:

    1. Pokud pacient užívá warfarin, antikoagulační léčbu není třeba přerušovat v případě výkonu kde hrozí jen malé riziko krvácení a při absenci dalších krvácivých rizik u samotného pacienta.
    2. U pacientů s nízkým rizikem tromboembolismu (méně než 5 %/rok) tedy CHA2DS2-VASc skóre ≤4, bez předchozí anamnézy ischemické mozkové cévní příhody nebo systémového embolizmu je možno ukončit warfarin bez překlenovací léčby nízkomolekulárním heparinem.
    3. Nemocní užívající nová antikoagulancia (apixaban, rivaroxaban, edoxaban nebo dabigatramn) s krátkým poločasem  účinku většinou překlenující léčbu nepotřebují vůbec, protože vysazení se může realizovat krátce před plánovaným výkonem. Vzhledem k tomu, že se jedná o preparáty s různou farmakokinetikou a častou závislostí jejich vylučování na renální funkci, je třeba přizpůsobit dobu vysazení těchto preparátů individuálně, v závislosti na těchto  jejich vlastnostech. V tomto případě je nutno odkázat na příslušné pokyny  v doprovodných letácích nebo na plné znění citovaného doporučení, protože výčet jednotlivých strategií  přesahuje možnosti tohoto krátkého přehledu. Zvláštní pozornost si vyžaduje plánovaná neuroaxiální anestezie, kde vzhledem k riziku krvácení do páteřního kanálu je doporučovaná doba k vysazení nových antikoagulancia několik dní. Určitou pozornost je také třeba věnovat době, kdy je možno po výkonu  znovu nová antikoagulancia nasadit, protože jejich účinek nastupuje rychle. Je  to tedy třeba  přizpůsobit  trvajícímu riziku  postprocedurálního krvácení.

    Klinický význam: dopad studií, které v poslední době prokázaly, že riziko překlenovací terapie nízkomolekulární heparinem po vysazení warfarinu před invazivními výkony může vést k většímu riziku než prospěchu, se konečně objevil v prvních oficiálních doporučených postupech. Překlenovací léčbu po vysazení warfarinu je třeba podat jen u vysokého rizika tromboembolismu, (CHA2DS2-VASc skóre ≥5) U nových antikoagulancií není překlenovací léčba při jejich krátkém poločasu účinku vesměs indikována, protože přerušení terapie je krátké. Vzhledem k jejich individuálním farmakokinetickým vlastnostem je však třeba postupovat u každého z používaných preparátů individuálně. Pro podrobné údaje odkazujeme na níže uvedenou citaci, kde článek  je volně přístupný v plném znění. Nicméně celý text doporučení je velmi rozsáhlý a jako obvykle se z něj špatně extrahují  praktické závěry.

    MUDr. Luboš Kotík

    Zdroj: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
    John U. Doherty, Ty J. Gluckman et al.
    Journal of the American College of Cardiology
    January 2017> DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024

    Převzato se souhlasem vydavatele „Světová medicína stručně“.

     

     

     

     

    Komentáře nejsou povoleny.