Vítězslav Kolek

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

Souhrn
Pneumonie je nejzávažnější respirační onemocnění, kterému v ČR ročně podlehne více než 3 000 pacientů. Komunitní
pneumonie jsou získány v běžném životním prostředí mimo nemocniční zařízení, jsou vyvolány známými infekčními
původci většinou dobře citlivými na antibiotika. Je popsána diagnostika, prevence a léčba nemoci s přihlédnutím
k individuálnímu
vyhodnocení rizika komplikací a možné smrti. Je referováno o strategii podávání antibiotik.
Klíčová slova: antibiotika – diagnostika – komunitní pneumonie – léčba

Community pneumonia – fundamentals of diagnosing and treatment
Summary
Pneumonia is the most serious respiratory disease which causes more than 3 000 deaths per year in the Czech Republic.
Community-acquired pneumonia is contracted in the ordinary life environment outside of hospitals, its development
is caused by known infectious agents which mostly exhibit satisfactory sensitivity to antibiotics. Diagnosing,
prevention and treatment of the disease are described including considerations of individual evaluation of
the risk of complications and possible death. The strategy of administering antibiotics is discussed.
Key words: antibiotics – community-acquired pneumonias – diagnosing – treatment

Úvod
Pneumonie se vyskytují po celém světě a ve všech věkových
kategoriích. Jsou častou příčinou úmrtí dětí do 5 let
věku a u seniorů. Jde o nejzávažnější respirační onemocnění,
které v ČR ročně postihne více než 100 000 obyvatel,
z nichž více než 3 000 nemoci podlehne. Pneumonie
je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů,
alveolárních
struktur a plicního intersticia. Klinicky je
stav definován jako nález čerstvého infiltrátu na skiagramu
hrudníku spolu s nejméně 2 příznaky infekce respiračního
traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest
na hrudníku, teplota a poslechový nález). Dělení pneumonií
na typické a atypické se přestalo používat, protože
různým konkrétním etiologickým agens nelze spolehlivě
přisuzovat žádné konkrétní klinické příznaky nebo laboratorní
nálezy. Infekční agens je zpravidla rozpoznáno
pouze v méně než 50 % případů a léčba se vede racionálně
empiricky. Používá se epidemiologické rozdělení:
ƒƒ komunitní pneumonie, tj. získané v běžném životním
prostředí mimo nemocniční zařízení, jsou vyvolány
různými infekčními původci většinou dobře citlivými
na antibiotika
ƒƒ nozokomiální pneumonie jsou získány v souvislosti
s pobytem v nemocnici, specifickou skupinu představují
pneumonie tzv. ventilátorové
Lékaři pracující v ambulantní praxi se setkávají především
s komunitními pneumoniemi, ale s nozokomiální
pneumonií je nutno počítat i u pacientů až 14 dní po
jejich propuštění z nemocnice. Zdrojem nákazy jsou
nejčastěji mikroaspirace mikrobů nazofaryngu samotného
pacienta nebo se infekce šíří vzdušnou cestou.
Predisponující faktory jsou opakované virové respirační
infekce, kouření, srdeční selhání, alkoholizmus, CHOPN
a jiná chronická respirační onemocnění, tělesná vyčerpanost,
primární nebo sekundární poruchy imunity,
asplenie, uremie, alterace vědomí, dysfagie, chronické
onemocnění ledvin, maligní onemocnění, špatně kompenzovaný
diabetes, dlouhodobé či opakované hospitalizace
a aplikace antimikrobních přípravků.
Etiologie
Nejčastější příčinou komunitní pneumonie jsou Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, méně často
Moraxella catarrhalis a Staphylococcus aureus, vzácně
Legionella pneumophila. V současnosti se zřejmě zvyšuje
počet onemocnění způsobených atypickými patogeny,
jejichž podíl dosahuje více než 30 %, řada infekcí
je smíšených. Podíl jednotlivých patogenů se však spíše odhaduje a v poslední době obecně klesá jejich
detekce.
Klinický obraz
Většinou se rozvíjí podle rozsahu postižení plicního parenchymu
a celkového stavu pacienta. Onemocnění
může probíhat lehce, středně závažně až těžce podle několika
mezinárodně stanovených kritérií. Ambulantně
lze bezpečně léčit pouze lehké pneumonie. Typickými
příznaky jsou náhlé febrilie někdy spojené s třesavkou
a zimnicí, případně se rozvíjí pozvolně se zvyšující
subfebrilie po předchozím zánětu horních cest
dýchacích. Kašel může být suchý nebo s expektorací
různé kvality a kvantity včetně hemoptýzy. Dále se
může přidružit pleurální bolest a dušnost, které mohou
být různého stupně v závislosti na rozsahu plicní infiltrace.
Poslechovým nálezem jsou chrůpky, trubicové,
kompresivní nebo oslabené dýchání, může být
slyšet krepitus. Při lehčích průbězích pneumonií bývá
i jen minimální poslechový nález. Poklep bývá ztemnělý
v oblasti výpotku, nad ním může být bubínkový.
V RTG obraze je typická různě rozsáhlá a různě homogenní
infiltrace nebo retikulonodulace. Výpotek bývá
nástěnný, někdy může být ohraničený, uložený interlobárně
nebo subpulmonálně. V rámci celkových projevů
se objevují bolesti hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení
a pocity slabosti. Jako průvodní jev se vyskytuje
zejména u pneumokokových
pneumonií herpes labialis. Obtížně poznatelná může být pneumonie u seniorů, u kterých jsou minimální respirační příznaky a nebývají teploty. Nemoc se může projevit snížením aktivity,
zmateností nebo nechutenstvím, aniž by nemocní udávali
dušnost nebo kašel.


Diagnóza
Je třeba zvážit anamnestické údaje, rychlost nástupu
potíží, charakter teplot a celkové projevy onemocnění.
Skiagram hrudníku ve dvou projekcích a jeho řádné vyhodnocení
jsou u dospělých nemocných nepodkročitelným
minimem. Původce nákazy může odhalit izolace
agens ze sputa nebo z krve, pozitivní průkaz antigenu
pneumokoků nebo legionel v moči, sérologické nebo PCR
vyšetření. Mikrobiologické testy nejsou při ambulantním
vyšetření nezbytné. Nemají význam pro iniciální volbu
antibiotika,
ale mohou pomoci při neúčinnosti léčby.
Určitý význam má zvýšení CRP, může být přítomna leukocytóza
s posunem doleva, provádění jiných laboratorních
testů se nepokládá za přínosné. O to více je potřeba využít
mikrobiologické testy u těžších forem spojených s hospitalizací.
Často se vyplatí odebírat materiál cíleně z dolních
dýchacích cest např. pomocí bronchoskopie.
Diferenciální diagnostika
Podobné klinické příznaky mohou mít plicní karcinom,
tuberkulóza, plicní embolie nebo kardiální onemocnění.
Proto je nutné při neustupujících potížích diagnostické
metody zásadně rozšířit.
Prognóza
Prognóza je dána uvedenými věkovými a jinými rizikovými
faktory, výrazně se zhoršuje u polymorbidních nemocných,
především s malignitou. Prognóza se zásadně
zlepšuje a výskyt komplikací klesá, pokud se antibiotikum
podá co nejdříve, nejlépe do 8 hod od stanovení
diagnózy. Ambulantní kontrola se provádí kontaktem po
2–3 dnech léčby a dále za týden až 14 dní po ukončení
léčby včetně skiagramu hrudníku. Pneumonie je nejčastější
příčinou úmrtí mezi infekčními procesy. Celosvětově
umírá podle WHO ročně 3,8 milionů lidí. Morbidita i mortalita
u pneumokokových zánětů je sice stále nejvyšší,
ale klesla vlivem zavedení moderní ATB terapie a pravděpodobně
i očkování proti chřipce.
Prevence a profylaxe
Výskyt pneumonií lze také ovlivnit očkováním dětí 10valentní
nebo 13valentní konjugovanou pneumokokovou
vakcínou. Očkování je možné i pro všechny věkové kategorie
dospělých toutéž konjugovanou vakcínou nebo
23valentní polysacharidovou vakcínou. Očkování dospělých
protichřipkovou a pneumokokovou polyvalentní
konjugovanou a polysacharidovou vakcínou je vhodné
především u osob nad 65 let věku, zejména jestliže mají
chronické respirační onemocnění. U vážně nemocných
je výhodná vakcinace opakovaná.
Hospitalizace
Potřeba hospitalizace se řídí jednoduchým rozdělením
na lehké, středně těžké a těžké pneumonie dle kritérií
CRB-65. Při středně těžkém a těžkém průběhu je hospitalizace
potřebná. Vhodná je při přítomnosti 1 kritéria,
nutná při přítomnosti 2 kritérií. Umístění na JIP (těžká
pneumonie)
je nutné při přítomnosti 3 nebo 4 kritérií
z uvedené škály CRB-65.
Rozhodování o hospitalizaci dle kritérií CRB-65
ƒƒ C (confusion) – zmatenost
ƒƒ R (respiratory rate) – dechová frekvence nad 30/min
ƒƒ B (blood pressure) – krevní tlak (90/60 mm Hg)
ƒƒ 65 (age) – věk nad 65 let
S hospitalizací není možno otálet u starších polymorbidních
nemocných, při rozsáhlém RTG nálezu (oboustranné
postižení, výpotek, rozpadový proces) nebo při zjištění
respirační insuficience ověřené pulzní oxymetrií. Je však
nutno také zvážit riziko hospitalizace a celkového zhoršení
funkčního stavu u seniorů, kteří by jinak mohli zůstat
v domácí léčbě nebo v zařízení s pečovatelskou službou.
Terapie
V případě zjištění pneumonie je zásadní co nejrychlejší
empirické podání antibiotika (do 8 hod od potvrzení
diagnózy) a ohodnocení rizika komplikací u konkrétního
pacienta. Při hospitalizaci je ideální podat antibiotikum
již během příjmu – do 1 hod od diagnózy. Celková
doba léčby se doporučuje 5–10 dnů, ale i déle dle
klinického a laboratorního nálezu u infekcí způsobených
atypickými agens a gramnegativními patogeny.
Empiricky se podává amoxicilin (tab).
U pneumonií vyvolaných atypickými patogeny je
nutno aplikovat makrolidy (klaritromycin nebo azitromycin)
nebo doxycyklin. Aminopeniciliny s inhibitory
betalaktamáz (amoxicilin/kyselina klavulanová) jsou
vhodné u starších polymorbidních nemocných nebo
při průkazu kmenů Haemophilus influenzae nebo Moraxella
catarrhalis produkujících betalaktamázy. Při alergii
na peniciliny lze alternativně podat cefalosporiny 2. generace
(cefuroxim či cefprozil). Zvláště při léčbě pneumonie
je nutné si uvědomit, že volba prvního antibiotika
ve vztahu k předpokládanému agens je velmi
obtížná. Amoxicilin (včetně formy kombinované s inhibitorem
betalaktamáz), stejně jako cefalosporiny jsou
účinné pouze na pneumokoky a jiná typická agens,
nikoliv na Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila
pneumoniae.
Makrolidy jsou účinné na pneumokoky
a atypická agens, ale méně na Haemophilus influenzae
nebo Moraxella catarrhalis. Při neúspěchu s prvním antibiotikem
je možné antibiotikum vyměnit nebo přidat
druhé antibiotikum do kombinace (aminopenicilin +
makrolid). U hospitalizovaných nemocných se doporučuje
začínat kombinací aminopenicilin + makrolid,
v monoterapii se podává levofloxacin nebo moxifloxacin.
U polymobidních a starších nemocných se léčba
individualizuje, zvláště s přihlédnutím k riziku infekce
Pseudomonas aeruginosa. Součástí celkové terapie při
febrilních stavech je podávání antipyretik, analgetik
při bolestech, antitusik při suchém, dráždivém kašli,
Obtížně poznatelná může být pneumonie u seniorů,
u kterých jsou minimální respirační příznaky a nebýnaopak mukolytik při produktivní fázi. Důležitý je klid
na lůžku a podávání tekutin (3–4 litry denně). U těžších
stavů se diskutuje o podávání kortikosteroidů, vhodná
je profylaxe nízkomolekulárními hepariny.

Literatura
1. de la Poza AM, Dalmau GM, Bakedano M et al. [Delayed Antibiotic
Prescription (DAP) Group]. Prescription Strategies in Acute Uncomplicated
Respiratory Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern
Med 2016; 176(1): 21–29. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/
jamainternmed.2015.7088>.
2. Eccles S, Pincus C, Higgins B et al. Diagnosis and management
of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary
of NICE guidance. BMJ 2014, 349: g6722. Dostupné z DOI:
<http://dx.doi.org>.10.1136/bmj.g6722>.
3. Kolek V, Kolář M, Kašák V et al. Diagnostika a léčba komunitně získané
pneumonie dospělých. Vnitř Lék 2011; 57(10): 858–886.
4. Kolek V. Prognóza nemocných s komunitní pneumonií. Poučení
z klinických doporučení, skórovacích systémů a dalších parametrů.
Postgraduální medicína 2013; 15: (Supl 3): 51–56.
5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines
on the management of community-acquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2): S27-S72. Dostupné z DOI: <http://
dx.doi.org/10.1086/511159>.
6. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. [Joint Taskforce of the European
Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology
and Infectious Diseases]. Quidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections–summary. Clin Microbiol Infect
2011; 17(Suppl 6): S1-S24. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.111
1/j.1469–0691.2011.03602.x>.

prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.
Vitezslav.Kolek@fnol.cz
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc
www.fnol.cz

Doručeno do redakce 22. 5. 2017
Přijato po recenzi 20. 6. 2017

 

Komentáře nejsou povoleny.