• Česká internistická… || ZPRÁVY || Laboratorní diagnos…
  • Porfyrie patří do skupiny poruch biosyntézy hemu, které se projevují charakteristickým klinickým obrazem. Ačkoli se jedná o onemocnění relativně vzácná, je jejich poznání velmi významné zejména z hlediska diferenciálně diagnostického, ale samozřejmě i pro zahájení účinné léčby a zabránění možných závažných důsledků této choroby.

    Dělení a klasifikace porfyrií

    Podle způsobu manifestace rozlišujeme porfyrie akutní a chronické. Mezi akutní porfyrie řadíme akutní intermitentní porfyrii (AIP), a dále hereditární koproporfyrii (HK) a porfyrii variegatu (PV) a velmi vzácnou plumboporfyrii (Dossovu porfyrii). Mezi chronické porfyrie patří u nás nejčastější porfyria cutanea tarda (PCT) a dále pak velmi vzácné erytropoetická protoporfyrie (EPP) a kongenitální erytropoetická porfyrie (CEP, Güntherova porfyrie).

    Zatímco chronické porfyrie většinou nedělají diagnostické problémy (typické kožní příznaky, jaterní léze…), diagnostika akutních porfyrií je podstatně svízelnější. Charakteristickým rysem těchto porfyrií je manifestace ve formě akutních atak, nejčastěji jako kolikovité bolesti břicha, nebo ve formě neurologických či psychiatrických příznaků.

    Kromě primárních porfyrií rozpoznáváme ještě sekundární koproporfyrinurii, při které však dochází k exkreci porfyrinu močí maximálně do 500 µg/24 hodin (norma do 200 µg/24 hodin), zatímco u ataky HK je hodnota 500 µg prakticky vždy překročena. Dále je nutné ještě uvést otravu olovem, která vede ke klinickému obrazu velmi podobnému atakám akutních porfyrií s typickými kolikovitými bolestmi břicha (saturninská kolika) a má i typický laboratorní korelát.

    Vyšetřovací algoritmus při podezření na porfyrickou nemoc

    V zásadě je nutné odlišovat tři základní klinické situace.

    • Podezření na chronické porfyrie, v našich podmínkách se jedná prakticky pouze o PCT. Nemoc se manifestuje buďto kožními příznaky nebo jako jaterní léze nejasné etiologie. Ve sbírané moči nacházíme vysoký odpad celkových porfyrinů při normálních hladinách ALA a PBG v čerstvé ranní moči.
    • Druhou klinickou situací jsou ataky akutních porfyrií, při kterých dochází k elevaci všech tří základních analytů, tedy ALA a PBG v čerstvé ranní moči i k elevaci odpadu celkových porfyrinů v moči sbírané.
    • Třetí možností je nález u pacientů mimo ataku, který může být prakticky normální. Pokud však máme klinické podezření (např. na základě typických anamnestických údajů), je vhodné provést chromatografické vyšetření porfyrinů ve vzorku stolice a vyšetření emisního maxima plazmatických porfyrinů.

    U všech pacientů s odpadem močových porfyrinů nad 200 µg/l provádíme automaticky frakcionaci močových porfyrinů vysokoúčinnou kapalinovou chromatografií. K odlišení akutních porfyrií stanovujeme emisní maximum plazmatických porfyrinů. K dispozici také máme stanovení aktivit enzymů biosyntetické dráhy porfyrinů v erytrocytech.

    Typické výsledky základních vyšetření shrnuje následující tabulka:

    screen-shot-2016-09-20-at-22-57-35

    Metody základní (měly by být k dispozici na každém oddělení klinické biochemie krajského typu) Jednotlivé laboratorní metody používané v diagnostice porfyrií

    Stanovení PBG a ALA v čerstvé ranní moči

    • PBG i ALA jsou markery ataky akutní porfyrie.
    • Vyšetření se provádí z 10 ml čerstvé moči.
    • Oba analyty jsou citlivé na světlo, teplo, dobu skladování a výkyvy pH.
    • Referenční rozmezí: PBG <0,25 mg/dL; ALA <0,45 mg/dL.

    Stanovení celkových porfyrinů v moči sbírané 24 hodin a ve vzorku stolice

    • Odpad celkových porfyrinů močí je markerem akutní i chronické porfyrické choroby, i sekundární koproporfynurie.
    • Porfyriny jsou opět citlivé na teplo a světlo, moč je třeba sbírat do nádoby obalené alobalem a uchovávat v chladu, pro stanovení je potřeba aspoň 10 ml moči/5 g stolice.
    • Referenční rozmezí: celkové porfyriny v moči <200 ug/24 hodin; ve stolici <200 ng/g sušiny.

    Metody speciální (k dispozici v Hepatologické laboratoři ULBLD VFN a 1. LF UK v Praze)

    1) Stanovení emisního maxima plazmatických porfyrinů

    • Principem stanovení je využití fluorescence porfyrinů. Porfyriny po excitaci světlem o vlnové délce 400 nm červeně fluoreskují, vlnová délka emitovaného světla je pak charakteristická pro jednotlivé porfyrie.

    2) HPLC frakcionace porfyrinů v moči a ve stolici

    • Vyšetření se provádí v 10 ml sbírané moče/5 g stolice, biologický materiál je možné skladovat do 1 měsíce při -200

    3) K dispozici jsou i vyšetření enzymových aktivit, stanovení volného a Zn-protoporfyrinu, eventuálně molekulární diagnostika.

    Závěr

    Problematika porfyrické nemoci je značně podceňována lékařskou veřejností, na možnost porfyrické choroby se v diferenciálně diagnostické rozvaze zpravidla nemyslí, což sebou samozřejmě nese vysoké riziko možného poškození pacienta. Je třeba zdůraznit, že v České republice je k dispozici specializované akreditované laboratorní pracoviště (pracoviště autora), které poskytuje kompletní a komplexní diagnostickou i konzultační činnost.

    Prof. MUDr. Libor Vítek, PhD, MBA
    Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky a 4. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

     

    Komentáře nejsou povoleny.