KONCEPCE VL

Koncepce oboru vnitřní lékařství – inovace červenec 2004.

Text koncepce oboru vnitřní lékařství z webových stránek MZ ČR; novelizace koncepce se připravuje.

K. Horký, L. Kotík, Š. Alušík
za  pracovní skupinu pro vypracování koncepce vnitřního lékařství České internistické společnosti

Výbor ČIS  ustavil pracovní skupinu, která by vypracovala základní verzi této koncepce. Tato koncepční skupina pracovala ve složení: prof. MUDr. Michal Anděl,Csc., prof. MUDr. Josef Marek, DrSc., doc. MUDr. Štefan Alušík,Csc., prof. MUDr. František Kolbel,DrSc., prim. MUDr. Pavel Havránek, prof. MUDr. Vlastimil Ščudla,Csc., prof. MUDr. Marie Brodanová, DrSc., prim. MUDr. Luboš Kotík, CSc., prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., MUDr. Jana Lacinová a MUDr. Petr Svačina, ředitel IDVPZ Brno.
Předložená prefinální verze byla  schválena na schůzi výboru ČIS dne 1.12.1999 a předána v tištěné formě všem členům výboru k připomínkám . Po zapracování těchto připomínek vznikla inovovaná současná koncepce vnitřního lékařství, schválená na schůzi výboru ČIS ČLS JEP dne 8.6.2004.

Poslední verze inovovaná skupinou: prof. Horký, prim. Kotík, prof. Dítě, prim. Nedvídek.

Klasifikace a náplň oboru

1.1 Číslo odbornosti: 1 0 1

v širší návaznosti na související obory: 102 angiologie, 103 diabetologie,

104 endokrinologie, 105 gastroenterologie a hepatologie, 106 geriatrie,

107 kardiologie, 108 nefrologie, 109 revmatologie, 202 hematologie,

203 přenosné nemoci, 204 tělovýchovné lékařství,

205 tuberkulóza a respirační nemoci, 206 klinická farmakologie,

207 alergologie a klinická imunologie, 208 lékařská genetika,

401 pracovní lékařství, 402 klinická onkologie, 209 neurologie

999 univerzální mezioborové výkony.

1.2. Definice, předmět a cíl oboru:

1.2.1.: Definice vnitřního lékařství:
Vnitřní lékařství má specifické postavení v tom, že plní trojí funkci:

a)    je základním specializačním lékařským oborem. Zabývá se prevencí, diagnostikou, léčbou, rehabilitací, posudkovou činností i výzkumem vnitřních nemocí.

Je multidisciplinárním oborem, úzce navazujícím a spolupracujícím s dalšími interními obory s důrazem na diagnostiku, léčbu a prevenci nemocí postihujících jeden nebo více vnitřních orgánů. Z těchto důvodů musí mít lékař internista široké znalosti i z jiných medicínských oborů vzhledem k diagnózám zvažovaným v rámci diferenciální diagnostiky.

Základní charakteristikou interní péče je její komplexnost, která umožňuje péči o polymorbidní dospělé nemocné všech věkových skupin, včetně nemocných vyšších věkových skupin.

b)    má integrační funkci v rámci ostatních interních oborů: navazuje na všechny lékařské obory jak teoretické, tak klinické, integruje jejich poznatky a v praxi využívá nových poznatků z etiopatogeneze, patofyziologie a klinického výzkumu diagnostických a léčebných metod ostatních interních oborů.

c)    tvoří základní pilíř v postgraduálním vzdělávání jako ?společný kmen? všech interních oborů.

1.2.2.: Předmět oboru: 

Předmětem vnitřního lékařství je  poskytování komplexní léčebné a preventivní péče dospělé populaci na úseku interních nemocí, tj.diagnostiku, léčbu a prevenci chorob vnitřních orgánů (ve většině případů nechirurgické povahy) v ambulantních a  lůžkových zařízeních. Při pokroku diagnostických a léčebných metod je nutné počítat s přesunem velké části péče do ambulantní sféry, úbytkem standardních nemocničních lůžek a zvýšení počtu lůžek intenzivní, specializované a následné péče.

Základními charakteristikami všeobecného vnitřního lékařství jsou:

– převaha nemocných středního až vyššího věku

– polymorbidita nemocných, vyžadující komplexní celostní přístup

– rychlé změny zdravotního stavu, které často vyžadují intenzivní diagnostickou a léčebnou péči

– obtížná a zdlouhavá rehabilitace, reedukace a resocializace nemocných

– plánování farmakoterapie u polymorbidních nemocných, nutnost znalostí a rozboru lékových interakcí a vedlejších účinků léků

– včasná integrace výsledků klinických studií a ?evidence based medicine? do široké praxe

– Mezi základní úkoly vnitřního lékařství patří i výzkumná, školící a doškolovací

– činnost v oboru

1.2.3.: Cíle oboru:

Zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva v oblastech, jež jsou předmětem vnitřního lékařství, pomocí rychlé diagnostiky řešit základní příčiny interního onemocnění, zajištění její odborné léčby, primární a sekundární prevence zejména onemocnění hromadného výskytu.

Pro dosažení těchto cílů je nutné zajištění integrace stěžejních poznatků k posouzení stavu nemocného se závažnou symptomatologií v nejširších souvislostech, stanovit základní diagnózu a ve spolupráci s dalšími obory vnitřního lékařství i specialisty neinterních oborů zajistit léčbu odpovídající současným možnostem lékařské vědy a ekonomickým možnostem státu.

V oblasti vědecké a pedagogické je cílem registrovat a dále shrnovat klinicky nejdůležitější poznatky souvisejících oborů interní medicíny a zprostředkovat jejich vzájemné propojení. Výchovu odborníků zajistit a organizovat, aby bylo možné zachovat schopnost analyticko-syntetického pohledu na nemocného a klinického myšlení v širokých souvislostech.

1.3. Vymezení činnosti oboru:
Odborník ve vnitřním lékařství musí být schopen lépe než oborový specialista formulovat léčebné priority u polymorbidních nemocných a v diferenciálně diagnosticky složitých případech a to i v ambulantní péči. Je lékařem, který je schopen zajistit adekvátní péči nemocným, kteří pro svůj věk, přidružená onemocnění nebo netypické a nespecifické příznaky by museli být vyšetřováni celou řadou specialistů.  Praktické uplatnění tohoto předpokladu umožňuje výrazné snížení nákladů na poskytovanou léčebnou péči při zachování její odborné úrovně.

V nemocnicích jsou takto vyškolení odborníci nepostradatelní na interních odděleních nemocnic všech typů, centrálním příjmovém oddělení, kde by pro svoji integrující roli měli zastávat roli vedoucích lékařů, event. na některých typech jednotek intenzivní péče (včetně metabolických jednotek a iktových jednotek).

V ambulantní praxi je žádoucí zachovat interní specialisty jako odborníky schopné provádět širokou diagnostickou i léčebnou činnost ve všech oblastech souvisejících oborů interní medicíny u nemocných, kteří nevyžadují zvláštní specializovanou nebo superspecializovanou péči odborníků jednotlivých interních oborů

Lékař-internista by měl ovládat vedle samotného vnitřního lékařství i základní znalosti z internícha příbuzných oborů, včetně jejich praktického používání na základě dosažení patřičné licence.  Internista musí ovládat např. základy neurologického vyšetření a umět interpretovat jeho nálezy. Vzhledem k požadavkům předoperačního vyšetření musí znát i rizika chirurgických výkonů.

Metodou oboru je tedy co nejširší znalost problematiky a vybraných metodik jednotlivých podoborů vnitřního lékařství a metodik souvisejících oborů klinické medicíny jako je neurologie, chirurgie, infekční onemocnění apod. Z tohoto hlediska by měl mít v ambulantní praxi lékař-internista přístup k vybraným složitým nemocným jako lékař prvního kontaktu.  Jde především o nemocné s chronickým srdečním selháním, chronickými hepatopatiemi, nemocní na antikoagulační léčbě, složitější nemocní s arteriální hypertenzí, pacienti s metabolickým syndromem.

1.3.1.:  Diagnostické kategorie: 
Jak vyplývá z definice a úkolů oboru, je nutno v  rozsáhlé diferenciální diagnostice soustřeďovat nejenom poznatky jednotlivých interních specializací, ale i vzdálenějších oborů.  Z tohoto pohledu musí vnitřní lékařství pracovat s  většinou etiopatogenetických jednotek vymezených třídami základních diagnóz podle MKN-10.

 a) podle tříd základních diagnóz v MKN-1O:
Vzhledem k multidisciplinaritě vnitřního lékařství a komplexnosti diagnostické a léčebné péče je nutné jak v lůžkové, tak v ambulantní péči počítat s péčí o nemocné s následujícími třídami základních diagnóz podle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 21.

Mezi nejčastější diagnózy podle četnosti při hospitalizacích patří: I 25, I 20, I 21, I 64, I 50, I 10, I 48, I 70, E 11, I 80, K 30,E 10,R 07,I 67,J 18,J 44,M 54,N18,R 55,I 63. Tato statistika poskytnutá MZ ČR ovšem podhodnocuje počty nemocných s gastroenterologickými diagnózami.

V ambulantních podmínkách je zastoupení jednotlivých tříd diagnóz podobné, jen snad s větším zastoupením onemocnění zažívacího traktu.

b) podle Seznamu výkonů: 

– kódy vnitřního lékařství 1101 ? 17215
– kódy dalších interních oborů
– kódy univerzálních mezioborových výkonů

1.3.2.: Současný stav přípravy diagnostických a terapeutických postupů:

– vypracovány standardy předoperačního vyšetření, standardy parenterální a enterální výživy, diferenciálně diagnostické postupy při teplotách nejasného původu a uzlinového syndromu,
– v konečném stadiu přípravy jsou standardy pro dif.dg. splenomegalie, ikteru
– autorský podíl na vypracování adaptace komplexních Evropských doporučení prevence ischemické choroby srdeční (spolu s dalšími odbornými společnostmi)
– standardy interních podoborů ? viz jednotlivé oborové koncepce

1.4. Právní předpisy vztahující se k oboru:

– zákon  č.20/1966, č.77/1981 (o zdravotnických pracovnících, č. 10/1986 , vyhláška MZ ČR z 21.12.92 Sb zák.49/1993 Sb.
– Další odkazy viz ?Zdravotnické předpisy?, díl 1,2 + aktualizace vydání 1999, Agentura STY, Praha 3, Na Jarově 4.
– zákon 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta

1.5. Povinná hlášení a zpracování statistických dat: 

– hlášení vzniku zdravotnického zařízení pro samostatné ordinace
– hlášení vzniku zdravotnického zařízení pro nemocnice
– statistické hlášení příčin a okolností dokonané sebevraždy
– hlášení hospitalizace,
– hlášení novotvarů, tuberkulózy a ostatních mykobakterióz, infekční nemoci, nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání, zpráva o nežádoucích účincích léků a zpráva o závadě léku.
– V dalších podrobnostech odkazujeme na materiály NZIS a MZ ČR

1.6. Registry vedené a navrhované:

– zhoubné nádory, infekce včetně nosokomiálních, pohlavní nemoci, tuberkulóza, diabetes mellitus, vrozené vady,
– pracovní neschopnost, nemoci z povolání a profesionální otravy, sebevraždy,
– přiznané důchody,
– dialyzovaní nemocní, transplantovaní pacienti, registr dárců kostní dřeně
– nemocní na dlouhodobé domácí oxygenoterapii
– skupiny nemocných navrhované dalšími obory vnitřního lékařství
– vironosiči hepatitid
– drogově závislí

1.7. Dispenzarizace:

– rozsah dispenzární péče stanovuje  Vyhláška MZ ze dne 13.3.1997, Sb. Zákonů č.60/97, částka 20.
– pro chystanou novelizaci této vyhlášky jsme doporučili přeformulování celého § 5: viz  přípis ČIS ze dne 2.7.99 čj. 81/99, adresovaný 1. nám. MZ.

Navrhovaná struktura optimální sítě zdravotní péče oboru

Podle poslední zdravotnické ročenky ČR pro rok 2003 pracovalo u nás v interních oborech (včetně podoborů) 4.032 lékařů, z toho 3.164 se specializací v oboru v nitřní lékařství. Řada z nich však vykonávala zdravotní péči i v jiném oboru. Ke dni 30. 6. 2003 pracovalo  v ambulantní sféře 1.637,83 internistů a 2634,86 SZP na 1916 pracovištích.

V nemocniční sféře na 336 pracovištích pracovalo 1639,10 internistů a 6329,06 SZP na 12.635 lůžkách.

 

2.1. Síť zdravotnických zařízení oboru vnitřní lékařství

2.1.1. Nemocniční síť:

Stávající síť interních lůžkových zařízení měla podle dostupných statistických údajů z r. 2003 172 (177) nemocničních oddělení v nemocnicích I.-III. typu s celkovým počtem 12.436 (14.751, 12.958) lůžek, což odpovídá koeficientu 12,18 (14,7, 12,7) lůžek na 10.000 obyvatel. V nemocnicích státního i nestátního sektoru je na interních odděleních zaměstnáno celkem 1621 (1605, 1644) lékařů, tj. 13,09 (12,69) lékařů na 100 lůžek. Na těchto lůžkách bylo v r. 2002 hospitalizováno 442.131 (420.207, 435.804) pacientů s průměrnou ošetřovací dobou 8,3 (9,6 a 8,6)dne. Čísla v závorkách udávají počty v r. 1998 a z r. 2002.

Celkový počet hospitalizovaných byl 442.131 s průměrnou ošetřovací dobou 8,3 dne a ročním využitím lůžek ve dnech 291,5 dne, nebo 82,9% celkové kapacity.

Je tedy zcela patrný trend k úbytku interních oddělení, jejich akutních lůžek, ale vzestup počtu hospitalizovaných při zkrácení doby hospitalizace a vysokém využití lůžek.

Jednotky intenzivní péče:

Podle posledních dostupných dat za rok 2003 pracovalo na 1191 lůžkách 154 JIP interních oddělení 304,22 lékařů a 2105.22 SZP a bylo hospitalizováno 96,345 pacientů s průměrnou ošetřovací dobou 3,6 dne. Pro porovnání ve specializaci kardiologie na 169 lůžkách JIP pracovalo 40,85 lékaře a 276,75 SZP lékaře, bylo hospitalizováno 13.117 nemocných s prům. ošetřovací dobou 3,2 dne.

V oblasti akutní péče, poskytované na JIP je za posledních 5 roků patrné výrazné navýšení jak počtu jednotek, tak lékařů, ale především ošetřených pacientů, kterým byla poskytnuta tato péče.

Navrhovaná struktura lůžkové péče v oboru vnitřního lékařství by měla zachovat systém odstupňované lůžkové péče:

a) monoprimariátové nemocnice I. typu by měly být postupně utlumovány s přeměnou na zařízení následné péče, rehabilitační a doléčovací zařízení. Nemocnice I. typu musí mít požadované vybavení (obor interna, chirurgie, základní neodkladná péče v oborech poskytované lůžkové péče, JIP a příslušný diagnostický komplement (RTG, laboratoř biochemická). Měly by být doplňkovou lůžkovou péčí nemocnic vyššího typu, aby byla zajištna dostupnost akutní péče v dané oblasti se zřetelem i k dopravní obslužnosti.

b) základní článek nemocniční péče by měly tvořit ?páteřní? nemocnice odpovídající dřívějším  nemocnicím II.typu (?okresním? nemocnicím) se spádovou oblastí asi 60.-100.000 obyvatel. Ty by měly poskytovat lůžkovou péči ve všech základních a dále v hlavních oborech jako je anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína a v dalších hlavních nebo specializovaných oborech. Samozřejmostí by měla být neodkladná péče v oborech poskytované lůžkové péče a základní a specializované diagnostické služby. Jejich počet bude záviset od počtu obyvatelstva kraje a další síti zdravotnických zařízení. Nemocnice musí mít krevní sklad.

c) regionální nemocnice (nemocnice III. typu, dřívější krajské nemocnice) by měly poskytovat lůžkovou péči ve všech základních a hlavních oborech a dále v některých specializovaných a vysoce specializovaných oborech, příslušnou neodkladnou péči a specializované diagnostické služby. Nemocnice může provádět výzkum. Součástí nemocnice je lůžkové oddělení včasné léčebné rehabilitace, lékárna a zařízení transfuzní služby. Mohou zde být ustavena centra poskytující komplexní specializovanou a superspecializovanou péči.

d) fakultní nemocnice svým vybavením je na úrovni nemocnice III. typu, uskutečňuje se zde však pregraduální výuka, vědecká a výzkumná činnost.

e) specializované léčebné a výzkumné ústavy (vybrané dřívější výzkumné ústavy MZ ČR)

f) zařízení následné péče

g) RZS a LSPP

a) Nynější monoprimariátové nebo menší nemocnice I. typu by měly být  pro poskytování  akutní péče zrušeny, protože jde o zařízení   nehospodárná, nedostatečně odborně zabezpečená,  s nedostatečným zajištěním laboratorních a dalších pomocných  služeb a instrumentálních léčebných postupů. Mohly by být výjimečně zachovány jen v případech geografické nedostupnosti vyšších typů nemocnice. Ve své většině by měly být přeměněny na zařízení tolik potřebné následné péče. Důležitým faktorem je dostupnost a dopravní obslužnost dané lokality a příslušné spádové nemocnice.

b) 

c) Základním článkem interních lůžkových zařízení by se měly stát nemocnice, odpovídající dřívějším nemocnicím II. typu (resp. Okresním nemocnicím) s předpokládaným spádovým územím s počtem obyvatel 100.000

Interní oddělení okresních nemocnic by měla poskytovat komplexní léčebnou péči všem nemocným s akutními interními nemocemi, včetně závažných stavů, a všem nemocným s chronickými interními onemocněními. Pokud to vyžaduje závažnost zdravotního stavu nebo charakter onemocnění nebo potřeba specializované nebo superspecializované péče (nebo zákroku) jsou vybraní nemocní odesílání k hospitalizaci na lůžkovém zařízení vyššího  typu  (do regionálních nebo fakultních nemocnic nebo specializovaných ústavů).
Počet lůžek jednotného lůžkového fondu by měl vycházet z přibližného koeficientu 1,25 lůžka na 1000 obyvatel (resp. 125 lůžek na 100 tisíc obyvatel), ale nutno přihlížet k hustotě osídlení, věkové stratifikaci a morbiditě.  Neměla by být však zřizována oddělení menší než 60-100 lůžek vzhledem k nutnosti zabezpečení ÚPS na oddělení a na JIP. V budoucnu nutno počítat s redukcí akutních interních standardních lůžek s přesunem části kapacit pro specializovaná diagnostická a léčebná lůžka a zčásti k reprofilizaci na pracoviště následné péče. Pokud interní lůžková zařízení nebudou nucena saturovat nedostatek sociálních, doléčovacích či jiných lůžek, je možné zvážit snížení navrhovaného koeficientu postupně až na hodnotu 1.0 lůžka na 1.000 obyvatel. Koeficientu 0,75 lůžka na 1000 obyvatel, který je běžný v EU, však vzhledem k našim dosavadním podmínkám nelze dosáhnout dříve než v horizontu více jak deseti let. Svědčí pro to i vysoká obložnost stávajících interních lůžek 82,8% lůžkového fondu a nízká ošetřující doba 8,3 dne.
Statistické trendy posledních let pak ukazují na nutnost posilování jednotek intensivní (nedokladné) péče ve všech základních a hlavních oborech.

Interní oddělení nemocnice II. typu (?okresní? nemocnice) má vedle standardních lůžek:

– příjmovou ambulanci, vedenou lékařem se specializací v oboru vnitřní lékařství II. stupně
– jednotku intenzivní péče s počtem 5-6 lůžek podle velikosti spádového území a přičleněnými lůžky jednotky intermediální péče.

Na těchto jednotkách by měla být poskytováná péče zaměřená na diagnostiku a léčbu interních onemocnění, provázených rizikem selhání vitálních funkcí d a další život ohrožující stavy (diabetická a další metabolická komata, intoxikace). U akutních koronárních příhod je na prvém místě zvážení únosnosti a možnosti převozu do nejbližšího zařízení s možností akutního revaskularizačního výkonu. Z koronárních příhod zde budou hospitalizováni nemocní neindikovaní pro okamžitý intervenční výkon, pacienti k diferenciální diagnostice koronárních potíží a subakutní stavy. V čele JIP a jednotky intermediální péče by měli být lékaři s atestací s vnitřního lékařství a kardiologie ve funkci ordináře.

JIP by měly být vybaveny vedle možnosti monitorace životních funkcí i možností umělé plicní ventilace, echokardiografie, rtg, UZ a sonografické vyšetření a možnostmi extrakorporálních eliminačních metod (ve spolupráci s hemodialyzačním oddělením)

– endoskopické gastroenterologické pracoviště pro základní endoskopická vyšetření, provozně zabezpečeném gastroenterologickým ordinářem se specializační atestací v tomto oboru.

– součástí interního oddělení by mělo být i hemodialyzační pracoviště, zajišťující péči o nemocné s nezvratným selháním ledvin vedené nefrologickým ordinářem s příslušnou specializační atestací.

Interní oddělení spolupracuje s odděleními ostatních klinických oborů a s odděleními společných léčebných a vyšetřovacích složek (laboratoře biochemické, hematologické, radiodiagnostické odd., nukleární medicíny a další) jejichž služby by měly být zabezpečeny po celých 24 hod. V péči o život ohrožující stavy JIP úzce spolupracuje s ARO.
Při zabezpečování ÚPS interního oddělení lze doporučuje využít i spolupráce s ambulantními internisty s vyšším stupněm odbornosti (internista II. stupně, kardiolog, gastroenterolog), což podpoří vysokou odbornou úroveň ambulantních internistů a kontinuitu nemocniční a ambulantní péče.

Aby se zabránilo přesunu komplikovaných ?drahých? nemocných do nemocnic vyššího typu, měla by být pro jednotlivé obory stanovena povinná péče, poskytovaná tímto typem nemocnic.
Personální zabezpečení interního oddělení se řídí jeho velikostí, ev. dalšími okolnostmi:

– vedoucí oddělení – primář s atestací z VL II. stupně, případně další atestací ze stěžejních oborů vnitřního lékařství, jeho zástupce s atestací z VL (dřívější atestací II. stupě) a dostatečnou praxí v daném oboru (6-10 roků)

– 3-6 lékaři s atestací vyššího stupně (nejlépe s kardiologickou, gastroenterologickou a II. stupně z VL), kteří by byli v čele JIP, gastroenterologického-endoskopického pracoviště, hemodialyzačního střediska a příjmové interní ambulance ve funkci ordinářů. Z těchto specialistů by měli být 2-3 kardiologové.

– sekundární lékaři v počtu l sekundář na 12-15 lůžek v přípravě na atestaci z vnitřního lékařství a lékaři jiných oborů praktikující na oddělení ?společný kmen? pod dohledem lékaře s akreditací pro výuku kmene. Nutno počítat s fluktuací sekundárních lékařů v době předatestační přípravy po jiných pracovištích a podle toho zabezpečit dostatečný počet kmenových pracovníků.

Na těchto interních odděleních okresních nemocnic, které splní akreditační podmínky  by mělo probíhat i základní postgraduální vzdělávání v rámci společného interního kmene nebo přípravy na atestaci z vnitřního lékařství.

Při interních lůžkových odděleních by mohly být podle personálního, prostorového a přístrojového vybavení zřizovány odborné specializované ambulance (nikoliv obecně interní) s možností využití přístrojové techniky a odborného potenciálu specialistů. Ambulantní činnost by měli vykonávat jen lékaři se specializační atestací.

Interní oddělení nemocnic III. typu (dříve krajské, regionální nemocnice) poskytuje nejvýše kvalifikovanou a specializovanou léčebnou péči v diagnostice a terapii interních onemocnění v oblasti všeobecného vnitřního lékařství a dalších interních oborů, odpovídající jejímu personálnímu a přístrojovému vybavení a možnostem spolupráce s ostatními lékařskými obory. Její spádová oblast by měla odpovídat přibližně 600.000-1 milionu obyvatel a svým spádovým územím by se tedy nemusela vždy bezpodmínečně krýt se správním územím kraje. Mezikrajové služby by bylo vhodné krýt smluvní dohodou mezi kraji a jednotlivými zdravotnickými zařízeními.

Vedle konsiliární a specializované péče pro oblast vlastního regionu má přidělené i určité spádové území. Pro přidělené spádové území zajišťuje interní oddělení regionálních nemocnic léčebnou péči jako nemocnice okresní v relaci 1,13 lůžka na 1000 obyvatel. Rozsah lůžkového fondu přiděleného rajónního příjmu by neměl přesáhnout 50% lůžkové kapacity regionálního interního oddělení. Ostatní lůžka v rozsahu daném velikostí regionálního území by měla být vyčleněna pro specializované a superspecializované služby, které nemohou okresní nemocnice zajistit.

Bude třeba zajistit spolupráci okresních a regionálních nemocnic, aby se zamezilo zbytečné duplikaci určitých diagnostických výkonů a zdvojování zdravotnické techniky. Mezi jednotlivými nemocnicemi regionu by měla existovat dohoda (nebo smlouva) o d%