• Česká internistická… || ZPRÁVY || Neurologická manife…
  • Porfyrie tvoří skupinu vzácných metabolických chorob, které jsou způsobené vrozeným enzymatickým defektem nebo získanou poruchou syntézy hemu. Důsledkem enzymatického defektu je zvýšená tvorba porfyrinů, porfyrinogenů či jejich prekursorů, vedoucí k jejich hromadění v tkáních, případně ke zvýšenému vylučování do moče a stolice. Defekt může být na mnoha stupních syntézy hemu a v závislosti na konkrétním postižení se porfyrie mohou manifestovat různými klinickými symptomy (kožními, neurologickými, břišními, jaterními, kardiovaskulárními, psychiatrickými aj.). Termín porfyrie pochází z řeckého slova „porphuros“ („purpurový“), vystihující barvu krystalů porfyrinu.

    Základní klinická klasifikace porfyrií je na akutní a chronické. Mezi klinicky významné akutní porfyrie patří akutní intermitentní porfyrie (AIP), variantní porfyrie (VP) a hereditární koproporfyrie (HCP). Všechny mají autosomálně dominantní dědičnost a podobný průběh s akutními atakami; VP a HCP jsou vzácnější a mohou mít navíc kožní projevy způsobené fotosenzitivitou. Prevalence akutních porfyrií je cca 5 – 10:100 000, vykazuje velkou geografickou rozdílnost a častěji jsou postiženy ženy. Penetrace genetické mutace je však malá; až ¾ jedinců s genetickým defektem nemusí nikdy během svého života mít laboratorní ani klinické projevy porfyrické choroby. Na klinické manifestaci porfyrií se nejspíše podílí i zevní vlivy, jako je alkohol, léky, stresové situace, kontakt s chemikáliemi apod. Zásadním problémem v péči o pacienty s porfyrickou chorobou je pozdní diagnostika především akutních stavů, pokud se na chorobu nepomyslí. Naopak v případě klinického podezření jsou prvotní laboratorní metody velmi jednoduché a jejich výsledky velmi jednoduše interpretovatelné.

    Kazuistika popisuje průběh první ataky akutní porfyrie u dosud zdravé ženy, u které se díky časné diagnóze a časné léčbě zabránilo vzniku ireverzibilního neurologického postižení.

    U 52 leté ženy bez předchozích vážnějších onemocnění se na dovolené mimo ČR objevily neurčité bolesti v podbřišku. Předpokládala, že má močovou infekci a sama začala užívat nitrofurantoin, bolesti však neustupovaly, naopak se zhoršovaly a rozšířily se do celého břicha, a objevila se tmavší barva moče. Po návratu do ČR byla pro bolesti břicha vyšetřena na chirurgické ambulanci (základní laboratoř, rtg i sonografie břicha s normálním nálezem), namísto nitrofurantoinu jí byl předepsán ciprofloxacin a se závěrem, že se nejedná o náhlou příhodu břišní, byla předána do péče praktického lékaře. V průběhu několika dní se bolesti břicha i nadále zhoršovaly, byly po celý den, nebyly vázané na jídlo, měla i nauzeu. Dostavila se na ambulanci klinického pracoviště, kde v průběhu vyšetřování prodělala epileptický paroxysmus a byla následně hospitalizována na neurologické klinice. Za pobytu na neurologické klinice nadále přetrvávaly kolikovité bolesti břicha (byly mírněny tramadolem), byla zaznamenána tmavá moč (Obrázek 1), hyponatrémie, dále se objevily myoklonické záškuby hlavy a končetin a postupně rozvoj chabé kvadruparézy až plegie (dle EMG senzitivně motorická axonální neuropatie). Neurologické postižení pacientku zcela imobilizovalo. V průběhu prvních dnů hospitalizace při zhoršování neurologické symptomatologie a přetrvávajících bolestech břicha bylo vysloveno podezření na akutní porfyrii. Byla kontaktována národní referenční laboratoř pro porfyrie při 1. LF UK a VFN (ÚKBLD) a bylo provedeno vyšetření čerstvé ranní moče na 5-aminolevulovou kyselinu (ALA), porfobilinigen (PBG), vyšetření odpadů celkových porfyrinů do moče/24 hodin a byla odeslána krev ke stanovení plazmatického fluorescenčního maxima (hodnoty viz Tabulka 1). Provedená vyšetření moče potvrdila podezření na akutní porfyrii a vyšetření plazmatického fluorescenčního maxima odpovídalo diagnóze variantní porfyrie (porphyria variegata – tato diagnóza byla posléze potvrzena i genetickým vyšetřením). Po stanovení diagnózy akutní porfyrie byla neprodleně zahájena nitrožilní léčba hemarginátem (NormosangÒ) v dávce 3 mg/kg tělesné hmotnosti a den celkem 4 dny po sobě. Infuze hemarginátu vedla k vymizení bolestí břicha již v prvním dnu léčby a k postupnému zlepšení neurologické symptomatologie. Došlo též k významnému snížení ALA i PBG v moči a v dalším průběhu k plné normalizaci. V dalším průběhu došlo při intenzivní rehabilitaci k téměř kompletnímu vymizení kvadruparézy, objevily se však neuropatické bolesti dolních končetin. Ty byly tlumeny gabapentinem. Kompletní rehabilitace do plné úpravy motorického neurologického postižení trvala 6 měsíců, mírné neuropatické bolesti a parestézie kompletně vymizely až 18 měsíců od akutní ataky. Asi rok od akutní ataky se objevil na vnitřní straně stehna výsev bolestivých puchýřků (Obrázek 2) typických pro fotosenzitivní reakci při porfyrii, nebyl však provázen zvýšením hodnot ALA a PBG v moči a spontánně ustoupil do několika týdnů i bez specifické léčby. 18 měsíců od ataky začala pacientka opět pracovat, žádná další ataka akutní porfyrie se již neopakovala.

    Obrázek 1:                                        Obrázek 2:

    obrazek-1        obrazek-2

    Z popsané kazuistiky vyplývá několik praktických závěrů:

    1. Prvotní podezření na akutní porfyrii může být vysloveno při nejasných bolestech břicha a anamnestickém údaji o tmavé (červené) barvě moče. Akutní ataka je často vyvolána rizikovými léky či různou zátěží. Seznam rizikových i bezpečných léků lze najít například na internetové adrese http://www.wmic.wales.nhs.uk/pdfs/porphyria/2016PorphyriaSafeList.pdf nebo http://www.porphyria-europe.com

    2. Rodinná anamnéza může být zcela němá.

    3. Screeningovým vyšetřením na akutní porfyrii je stanovení ALA a PBG ve vzorku čerstvé ranní moče (normální hodnoty vylučují akutní ataku porfyrie) a odpadů celkových porfyrinů močí (obě vyšetření jsou v pracovní době dostupná v den odeslání vzorků). Diagnóza může být potvrzena stanovením plazmatického fluorescenčního maxima a genetickým vyšetřením. Veškerá běžná laboratorní i zobrazovací vyšetření jsou většinou normální (s výjimkou možné hyponatrémie).

    4. Některé vzácnější formy akutních porfyrií (v tomto případě variantní porfyrie) mohou být provázeny fotosenzitivitou, nikdy však není přítomna elevace jaterních testů či jiné známky jaterního postižení.

    5. Neurologické postižení je kromě bolestí břicha druhou nejčastější klinickou manifestací ataky akutní porfyrie.

    6. Léčba hemarginátem vede k rychlé úpravě klinických symptomů i laboratorních nálezů.

    7. Neurologické postižení při akutní atace je absolutní indikací k podání hemarginátu (NormosangÒ), jinak hrozí ireverzibilní poškození periferních (především motorických) nervů.

    8. Plná úprava neurologického postižení po atace akutní porfýrie může trvat mnoho měsíců.

    9. Jedná se o vzácné choroby, ale je možné se s takovým pacientem v běžné praxi setkat. Správné vyhodnocení situace lékaři na neurologické klinice umožnilo v tomto případě časnou diagnózu i správnou léčbu a kompletní úpravu stavu.

    Tabulka 1. Laboratorní nálezy u pacientky v době diagnózy akutní ataky variantní porfyrie.

    tabulka-1

    Legenda k obrázkům.

    Obrázek 1. Typická červená barva moče v době ataky akutní porfyrie.

    Obrázek 2. Kožní projevy (fotosenzitivita) u pacientky s variantní porfyrií (atypická lokalizace: vnitřní strana stehna). Fotografie zapůjčena s laskavým svolením prof.MUDr.J.Štorka, CSc, Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

     

    Doc. MUDr. Radan Brůha, CSc
    IV. interní klinika 1. LF UK a VFN

     

    Komentáře nejsou povoleny.