• Česká internistická… || Časopis VL - článek… || Nozokomiální infekc…
  • Renata Tejkalová

    Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
    Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

    Souhrn
    Nozokomiální infekce jsou v současnosti považovány za významný indikátor kvality péče ve všech zdravotnických
    zařízeních. Jedná se o nežádoucí komplikaci poskytované zdravotnické péče s řadou negativních následků, jako
    jsou nárůst morbidity a mortality, prodloužení doby hospitalizace a vzestup nákladů. Jejich výskyt dnes mimo
    jiné souvisí i s narůstajícími, mnohdy invazivními technickými možnostmi diagnostiky i terapie. Dalším problémem
    v nemocnicích České republiky je nárůst rezistence některých bakterií k antibiotikům. Prakticky to znamená značně
    omezené možnosti léčby. Příspěvek přináší aktuální data o bakteriální rezistenci v Českých nemocnicích (evropský
    projekt EARS-Net – rok 2015).
    Klíčová slova: bakteriální rezistence – European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) – infekce
    spojené se zdravotní péčí – nozokomiální infekce
    The current problems related to nosocomial infections and antibiotic resistance today
    Summary
    Nosocomial, also known as hospital acquired infections, are today considered to be an important indicator of the
    quality of health care in all health establishments. They involve an undesirable complication of the provided health
    care with a number of negative consequences, such as increased morbidity and mortality, longer time of hospitalization
    and higher costs. Their incidence at present is also related, among other things, to the broadening, sometimes
    invasive technical possibilities of diagnosing and therapy. Another issue in Czech hospitals consists in the
    growing resistance of some bacteria to antibiotics. In practice this means considerably limited possibilities of treatment.
    The contribution brings the current data about the state of bacterial resistance in Czech hospitals (European
    project EARS-Net – year 2015).
    Key words: bacterial resistance – European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) – health care
    related infections – hospital-acquired infections

    Úvod
    Nozokomiální infekce je definována jako infekce získaná
    v souvislosti s hospitalizací, která nebyla přítomna při
    přijetí, ani nebyla přítomna v inkubační době před přijetím
    pacienta. Na jejím vzniku se podílí celá řada faktorů,
    jako je přítomnost specifických mikroorganizmů
    v daném zdravotnickém zařízení, oslabení organizmu
    základní nemocí, různé diagnostické a léčebné zásahy,
    úroveň asepse, sterilizace, dezinfekce a také odbornost
    personálu daného zdravotnického zařízení [1,4].
    V Evropě jsou nozokomiální infekce známy už od 4. století,
    to znamená z doby vzniku prvních nemocnic. Pravděpodobně
    prvním známým protiepidemickým opatřením
    v nemocničním prostředí bylo zavedení dezinfekce
    rukou před kontaktem s pacientem. Tento průlom v přístupu
    k možnému nebezpečí vzniku infekce je spojen
    se jménem maďarského lékaře pracujícího ve Vídeňské
    všeobecné nemocnici Ignaze Semmelweisse, který
    zavedl na svém gynekologickém oddělení povinné mytí
    rukou chlorovým vápnem, a díky tomu ihned úmrtnost
    rodiček velmi významně poklesla. Ve stejném století byl
    poprvé pro nozokomiální nákazu použit termín hospitalizmus.
    Použil ho anglický lékař James Young Simpson
    po zjištění, že pacienti hospitalizovaní po amputaci
    končetiny umírali podstatně častěji než ti, kteří byli po
    takovém zákroku ošetřováni doma [1].
    Další pokrok nastal v 30. a 40. letech 20. století, kdy
    byla objevena a v nemocniční praxi použita první antibiotika – penicilin a sulfonamidy. Řada odborníků se
    tehdy domnívala, že problém nozokomiálních infekcí je
    jednou provždy vyřešen, protože v této době opravdu
    došlo k významnému poklesu nozokomiálních infekcí.
    Nikdo netušil jak rychle a jak dokonale jsou bakterie
    schopny vytvářet si rezistenci [1,4].
    Klasifikace nozokomiálních infekcí
    Klasifikace nozokomiální infekce je zásadní pro každý
    program surveillance nákaz. Starší zdroje dělí nozokomiální
    infekce podle epidemiologického hlediska na
    specifické, které jsou charakteristické přímo pro dané
    zdravotnické zařízení, a nespecifické, které jsou do
    zdravotnického zařízení zaneseny z vnějšího prostředí.
    Jiná možnost je dělení podle původců na endogenní,
    při nichž bakterie pocházejí z vlastní mikroflóry pacienta,
    a exogenní, při nichž jsou bakterie do místa infekce
    zavlečeny zvenčí. Dalším pohledem je dělení
    podle lokality infekce, např. infekce močové, respirační,
    infekce v místě chirurgického výkonu (ranné), infekce
    krevního řečiště (sepse), infekce gastrointestinální
    a kožní [3,4,6].
    Podle nové klasifikace se dnes nozokomiální infekce
    dělí na primárně endogenní, které mohou být jak komunitní,
    tak i nemocniční a které se vyskytují během
    1. týdne pobytu v nemocnici (incidence 55 %), sekundárně
    endogenní neboli nemocniční, které se vyskytují
    až po 1. týdnu hospitalizace (incidence 30 %), a exogenní,
    rovněž nemocniční, které se vyskytují kdykoliv
    během pobytu v nemocnici (incidence 15 %) [7,11].
    Nozokomiální infekce a bakteriální rezistence
    Značným problémem v nemocnicích České republiky
    se v posledních 20 letech stává narůstající rezistence
    některých bakterií k antibiotikům. V krajním případě se
    jedná o tzv. multirezistentní bakterie (multidrug-resistant
    organisms – MDRO), které jsou rezistentní k řadě
    základních, ale i záložních antibiotik, někdy dokonce ke
    všem. Bakterie disponují obrovským počtem různých
    genetických mechanizmů k vytvoření rezistence k antibiotikům.
    Může se tak stát chromozomálními mutacemi
    s expresí genů pro rezistence, mohou získat nový genetický
    materiál jeho přímou výměnou (konjugace), přes
    bakteriofágy (transdukce), přes extrachromozomální
    plazmidy (konjugace) nebo získáním nové DNA transformací.
    Takto získané genetické informace umožní
    bakteriím získat rezistenci vůči antibiotikům různými
    mechanizmy, např. produkcí enzymů, které mají schopnost
    inaktivovat nebo zničit antibiotikum, změnou cílového
    místa vazby antibiotika nebo zabráněním přístupu
    antibiotika k cílovému místu. Některé typy
    rezistencí vznikají spontánně genetickou mutací: např.
    změna DNA gyrázy ústí v rezistenci vůči fluorochinolonům.
    Jiné mechanizmy jsou komplexnější, s genetickým
    zakódováním schopnosti bakterií vytvářet vysoce
    specifické enzymy, mající schopnost inaktivovat antibiotika
    pomocí širokospektrých betalaktamáz [7,12].
    V naší zemi představují největší problém především
    gramnegativní tyčky, jako je Klebsiella pneumoniae,
    Escherichia
    coli, Pseudomonas aeruginosa či Acinetobacter
    baumannii, produkující nejrůznější typy širokospektrých
    betalaktamáz. Jiné gramnegativní bakterie, např.
    Stenotrophomonas maltophilia nebo Burkholderia cepacia,
    se vyznačují vrozenou odolností vůči většině dostupných
    antibiotik. Tyto kmeny se vyskytují především
    na jednotkách intenzivní péče, u onkologických či
    imunokompromitovaných pacientů nebo na popáleninových
    jednotkách. Všechny takové bakteriální kmeny
    mohou hospitalizovaného pacienta pouze kolonizovat,
    ale mohou mu způsobit závažné infekce. Infekce způsobené
    takto rezistentními kmeny mají vyšší mortalitu
    než infekce způsobené citlivými kmeny stejných bakterií.
    Jejich léčba je příčinou zvýšených nákladů, protože
    pacienty je třeba kromě užití záložních antibiotik izolovat,
    aby se snížilo nebezpečí jejich přenosu. Také se prodlužuje
    doba hospitalizace [12].
    Projekt EARS-Net
    EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance
    Network), je mezinárodní síť národních systémů
    surveillance antibiotické rezistence u nejčastěji
    se vyskytujících invazivních bakterií na území Evropy.
    Tento projekt, označovaný v letech 1999–2009 jako
    EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance
    System), vznikl na podnět evropské komise. EARS-Net
    shromažďuje a analyzuje údaje získané při rutinním vyšetřování
    citlivosti bakterií na antibiotika.
    Evropská komise vydala v roce 1998 Kodaňské doporučení
    [1] pro zahájení kontinuální surveillance antibiotické
    rezistence bakterií na území Evropy. Projekt nazvaný
    EARSS (European Surveillance Resistance System),
    zahájený
    v roce 1999, shromažďuje a analyzuje údaje získané
    prostřednictvím mezinárodní sítě národních systémů
    surveillance. Česká republika se těchto aktivit účastní od
    roku 2000. Koordinaci surveillance a analýzu shromážděných
    evropských údajů prováděl v období let 1999–
    2009 holandský RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid
    en Milieu/National Institute of Public Health and
    Environment), 1. 1. 2010 byl tento projekt převeden do
    systémů surveillance TESSy (The European Surveillance
    System), který je koordinován ECDC (European
    Centre for Disease Prevention and Control/Evropské
    centrum pro prevenci a kontrolu infekčních onemocnění) a přejmenován
    na EARS-Net (European Antimicrobial Resistance
    Surveillance Network) [2]. Evropská surveillance
    rezistence shromažďuje a analyzuje informace o aktuálním
    stavu antibiotické rezistence a jejích trendech u klinicky
    významných invazivních bakterií. V letech 1999–
    2000 byly do sledování zařazeny druhy Streptococcus
    pneumoniae a Staphylococcus aureus, v roce 2001 bylo
    zahájeno sledování u Escherichia coli, Enterococcus faecalis
    a Enterococcus faecium, a od roku 2005 u Klebsiella
    pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa. V roce 2013 se
    začaly sledovat všechny invazivní druhy rodu Acinetobacter.
    Získané údaje o antibiotické rezistenci u invazivních kmenů těchto druhů jsou základním nástrojem pro
    výběr antibiotik volby k léčbě infekcí a slouží také k zavedení
    postupů ke snížení frekvence rezistence, prevenci
    šíření rezistentních kmenů a ke kontrole účinnosti těchto
    opatření. Aktivity EARS-Net jsou podepřeny základními
    dokumenty Evropského parlamentu a rady [3,4]:
    ƒƒ Report from the invitational EU Conference on the
    microbial threat, Copenhagen, Denmark 9–10 September
    1998, by Thamdrup Rosdahl et al
    ƒƒ European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
    (EARS-Net)
    ƒƒ Rozhodnutí Evropského parlamentu a rady č. 2119/98/
    ES ze dne 24. září 1998 o zřízení sítě epidemiologického
    dozoru a kontroly přenosných nemocí v EU
    ƒƒ Regulation (EC) no 851/2004 of the European Parliament
    and of the Council of 21 April 2004 establishing
    a European Centre for Disease Prevention
    and Control
    ƒƒ další významné dokumenty ECDC:
    A recommendation on prudent use of antimicrobial
    agents in human medicine (2002/77/EC)
    Council Conclusions on Antimicrobial Resistance
    Kontakt: Národní referenční laboratoř pro antibiotika –
    e-mail: nrlatb@szu.cz


    Bakteriální rezistence v České republice
    Bakteriální rezistence v České republice u některých
    sledovaných kmenů – údaje z projektu EARS-Net 2015
    http://apps.szu.cz/earsnet/ ukazují obr. 1–6.
    Závěr EARS-Net v České republice
    V České republice byly prokázány všechny nebezpečné
    fenomény antibiotické rezistence a v případě gramnegativních
    bakterií patříme mezi nejhorší země v Evropě.
    Kromě multirezistentních kmenů s produkcí širokospektrých
    betalaktamáz se u nás vyskytují i kmeny panrezistentní,
    produkující různé karbapanemázy a metalobetalaktamázy,
    takže do terapie někdy zbývá jediné
    antibiotikum – kolistin. V poslední době stoupá rezistence
    i ke kolistinu, takže jsou zaznamenány kmeny
    rezistentní ke všem v současnosti dostupným antibiotikům.
    Opatření, která mají zabránit šíření takto rezistentních
    bakteriálních kmenů, jsou založena na bariérovém
    přístupu a aktivní surveillance [10,12].
    Dvě krátké kazuistiky
    Oba tyto případy byly konzultovány s Antibiotickým
    střediskem FN u sv. Anny v Brně.
    První kazuistika popisuje případ polymorbidního,
    warfarinizovaného
    pacienta, rok narození 1929, který byl
    dne 12. 1. 2011 po pádu na ulici přivezen sanitkou RZS
    do FN u sv. Anny v Brně. Byl přijat na I. interní kardioangiologickou
    kliniku FN u sv. Anny v kolapsovém stavu
    a v bezvědomí. Byla diagnostikována mnohočetná
    hemoragická
    kontuzní ložiska v mozku a fraktura týlní
    kosti. Pacient byl ve FN u sv. Anny hospitalizován celkem
    3 měsíce a léčen na různých klinikách (I. interní kardio-
    -angiologická klinika, Neurochirurgická klinika, Anesteziologicko-
    resuscitační klinika). Během hospitalizace
    na Anesteziologicko-resuscitační klinice byl kolonizován
    kmenem polyrezistentní pseudomonády (kmen citlivý
    pouze ke kolistinu a amikacinu). Pseudomonáda byla
    poprvé zachycena dne 26. 2. 2011 v dýchacích cestách,
    nejprve v krku a nose, později i v tracheálním aspirátu.
    Z původní kolonizace se během doby vyvinula ventilátorová
    pneumonie. Pacient byl úspěšně přeléčen kolistinem,
    celkově i inhalačně, a po stabilizaci stavu a odpojení
    od ventilátoru byl dne 18. 3. 2011 přeložen na
    spádovou internu Nemocnice Milosrdných bratří v Brně.
    Jeho dýchací cesty byly i nadále kolonizovány touto
    pseudomonádou.
    Kmen byl v Mikrobiologickém ústavu
    FN u sv. Anny podroben bližšímu vyšetření a pro podezření
    na produkci metalobetalaktamázy byl jako epidemiologický
    závažný zaslán do Národní referenční laboratoře
    (NRL) pro antibiotika ke konfirmaci.
    Druhá kazuistika popisuje případ muže narozeného
    roku 1942, který byl přijat dne 28. 3. 2011 na interní oddělení
    Nemocnice Milosrdných bratří v Brně s diagnózou komunitní
    bronchopneumonie. Pacient byl polymorbidní,
    hypertonik s ischemickou chorobou srdeční. Po konzultaci
    s Antibiotickým střediskem FN u sv. Anny v Brně byl léčen
    dle obvyklých schémat kombinací antibiotik. Klinicky se
    po plicní stránce lepšil, ale dne 22. 4. 2011 u něho došlo
    k rozvoji katétrové sepse. V hemokulturách i na centrálním
    žilním katétru jsme zachytili kmen polyrezistentní
    pseudomonády, která vykazovala známky produkce
    metalobetalaktamázy, a proto byla rovněž zaslána ke
    konfirmaci do Prahy. Také tento pacient byl zaléčen kolistinem
    s dobrým klinickým efektem.
    Závěr vyšetření NRL pro antibiotika
    Po stanovení mechanizmu rezistence a ověření obou
    kmenů metodou PFGE (Pulsed-field gel electrophoresis
    – pulzní gelová elektroforéza) se jedná o identický
    kmen Pseudomonas aeruginosa, producenta širokospektré
    metalobetalaktamázy.
    Závěr obou kazuistik
    Po telefonické konzultaci s Antibiotickým střediskem
    a ošetřujícím lékařem interního oddělení Nemocnice
    Milosrdných bratří v Brně se ukázalo, že oba pacienti
    byli ve stejnou dobu hospitalizováni na stejném interním
    oddělení, kde leželi na stejném pokoji vedle sebe.
    Nepochybně se jednalo o nozokomiální přenos epidemiologicky
    závažného kmene.
    Závěr
    Prevence vzniku nozokomiálních infekcí a infekce multirezistentními
    bakteriálními kmeny spočívá ve vytvoření
    adekvátních postupů a jejich zavádění do denní praxe.
    Patří sem kvalitní mikrobiologická diagnostika, racionálně
    vedená antibiotická léčba, správná péče o zavedené
    vaskulární a močové katétry, prevence infekce dolních
    dýchacích cest u intubovaných nemocných a rovněž
    kvalitní, smysluplná prevence přenosu infekcí a dostatečná úroveň bariérových opatření. V rámci preventivních
    opatření je jednoznačně doporučováno sledování
    výskytu rezistentních bakteriálních kmenů v rámci nemocniční
    surveillance a monitorace spotřeby antibiotik.
    Klíčová je dobrá spolupráce mikrobiologických oddělení
    včetně antibiotických středisek a oddělení hygieny a epidemiologie.
    Samozřejmostí je používání obecně platných
    postupů prevence nozokomiálních nákaz včetně
    bariérového ošetřovacího režimu. Izolace nemocných
    s infekcí, ale zřejmě i s kolonizací multirezistentními organizmy,
    se doporučuje, okolní prostředí kolem nemocného
    totiž může být významným rezervoárem rezistentních
    kmenů [7,9,12].
    Literatura
    1. Gopfertová D, Pazdiora P, Dáňová J. Epidemiologie (obecná a speciální
    epidemiologie infekčních nemocí). Karolinum: Praha 2006. ISBN
    80–246–1232–1.
    2. Kolář M. Antibiotická léčba nozokomiálních infekcí. Triton: Praha
    2000. ISBN 80–7254–151-X.
    3. Maďar R, Podstatová R, Řehořová J. Prevence nozokomiálních infekcí
    v klinické praxi. Grada Publishing: Praha 2006. ISBN 80–247–1673–9.
    4. Šrámová H. Nozokomiální nákazy. 2nd ed. Maxdorf: Praha 2001.
    ISBN 80–85912–25–2.
    5. Časopis Komfort 03/2004 [on line]. Dostupné z WWW: <https://
    www.linet.cz/zdravotnicka-technika/ospolecnosti/casopis-komfort/
    komfort-3–2004/26763/verze-v-pdf>.
    6. Nozokomiální nákazy – nemocniční onemocnění [on line]. Dostupné
    z WWW: <https://zanet.zdrave.cz/nozokomialni-
    nakazynemocnicni-
    onemocneni/.>.
    7. Sas I. Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy
    v podmínkách intenzívní péče. Postgraduální medicína 2010;
    12(9): 1079–1087.
    8. Projekt EARS-Net. Dostupné z WWW: <http://apps.szu.cz/earsnet/>.
    9. Jindrák V, Hedlová D, Urbášková P et al. Antibiotická politika a prevence
    infekcí v nemocnici. Mladá fronta: Praha 2014. ISBN 978–80–204–2815–8.
    10. Metodický postup. Kontrola výskytu importovaných případů kolonizace
    a/nebo infekce enterobakteriemi produkujícími karbapenamázu
    (CPE – Carabapenamase producing Enteroabacteriaceae).
    Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky 2012; 8: 10–19. Dostupné
    z WWW: <http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-
    c8/2012_6865_2510_11.html>.
    11. Centers for Disease Control and Prevention – CDC Guidelines. Dostupné
    z WWW: <https://www.cdc.gov/hai/>.
    12. 12.NRL pro antibiotika. Dostupné z WWW: <http://www.szu.cz/
    narodni-referencni-laborator-pro-antibiotika>.
    13. European Centre for Disease Prevention and Control. Dostupné
    z WWW: <http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-
    and-consumption/antimicrobial_resistance/EARS-Net/Pages/
    EARS-Net.aspx>.
    MUDr. Renata Tejkalová
    renata.tejkalova@fnusa.cz
    Antibiotické středisko, Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně
    www.fnusa.cz

    Doručeno do redakce 24. 5. 2017
    Přijato po recenzi 28. 6. 2017

     

    Komentáře nejsou povoleny.