PŘIHLÁŠKA

Schvalování nových žádostí o členství v ČIS probíhá při zasedáních výboru ČIS (4-5x ročně), o přijetí do společnosti se poté dozvíte ze zápisu (www.vnitrnilekarstvi.cz) a dále Vás bude kontaktovat ČLS JEP (2x ročně rozesílá složenku k úhradě členského příspěvku).

Jméno                             *

Příjmení *

Titul

Pracoviště - název zařízení

Oddělení / klinika *

Číslo pracoviště - tzv. IČZ

Pracovní zařazení

Pracoviště - ulice *

Pracoviště - město *

Pracoviště - PSČ *

Atestace *

Datum narození *

Rodné číslo *

Bydliště - ulice *

Bydliště - město *

Bydliště - PSČ *

Telefon *

Email *


Tímto čestně prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Současně nyní prohlašuji, že České internistické společnosti,  se sídlem  Sokolská 31, 120 00 Praha 2, uděluji ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů a zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, souhlas se zpracováním svých osobních údajů v rozsahu výše uvedeném pro správu, zpracování a uchování osobních údajů.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů.
Souhlasím 
ano*

Opište text *


Odeslat