Štěpán Svačina
III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Souhrn
Kardiovaskulární komplikace obezity jsou tradičně pokládány za významnou komplikaci obezity. Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příčinou rozvoje aterosklerózy ani ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především ne­ přímo vlivem metabolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Nepochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích, tak na rozvoji aterosklerózy. S kardiolo­gií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, v níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká se­ lhávání srdce i některých dalších kardiovaskulárních onemocnění. Nová je koncepce hormonů svalové tkáně – myo­kinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpodobně i na srdce. Zda je srdce rovněž zdrojem myokinů, je zatím nejisté. Nepochybný význam má však epikardiální a perikardiální tuk. U epikardiálního tuku pře­ vládají pravděpodobně spíše vlivy pro myokard protektivní. I tento tuk může podléhat zánětu a produkovat i fak­tory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k postižení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace metabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení jak patogenně či ochranně může v kardiologii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat.

Klíčová slova: adipokininy – epikaridální tuk – komplikace obezity – myokininy – paradox obezity – perikardiální tuk

Obesity and heart

Summary
Cardiovascular complications of obesity are traditionally considered an important complication of obesity. Obesity itself is probably not direct cause of atherosclerosis or coronary heart disease. This may occur indirectly in metabolic complications of obesity, especially diabetes and metabolic syndrome. However, thrombogenicity potential of obe­ sity contributes to embolism and atherosclerosis development. In cardiology is well­known a phenomenon of obe­sity paradox when obese patients have better prognosis than thin. This is the case of heart failure and some other car­ diovascular diseases. Recently, a new concept has emerged of myokines – hormones from muscle tissue that have extensive protective effects on organism and probably on heart. Whether heart is a source of myokines is uncertain. However, undoubted importance has epicardial and pericardial fatty tissue. The epicardial fatty tissue has mainly pro­ tective effects on myocardium. This fatty tissue may produce factors of inflammation affecting the myocardium. Rela­tionship between amount of epicardial fatty tissue and coronary heart disease is rather pathogenic. Currently, it is cer­ tain that obesity brings more metabolic and cancer complications than cardiovascular and accurate contribution to pathogenic or protective character of fatty tissue in cardiology requires further research. Nevertheless, the conclusion is that adipose tissue of organism and around the heart may be in some circumstances beneficial.

Key words: adipokines – complications of obesity – epicaridal fatty tissue – myokines – obesity paradox – pericar­dial fatty tissue

Úvod
Obezita je tradičně spojována i se zatížením a poškoze­ním kardiovaskulárního aparátu. Probrat celou proble­ matiku vztahu obezity a kardiovaskulárních onemoc­nění v krátkém článku není možné. Uvedeme jen některé hlavní aspekty tohoto vztahu.
Obezita sama ale není pravděpodobně přímo příči­nou rozvoje aterosklerózy včetně ischemické choroby srdeční. Ta vzniká především nepřímo vlivem meta­ bolických komplikací obezity, zejména diabetu a metabolického syndromu. Pojem paradox obezity byl poprvé použit v roce 1999 [13] a jedno z prvních one­ mocnění, u nejž byla popsána lepší prognóza obéz­ ních než štíhlých, bylo srdeční selhání. Dnes je však problematika vztahu obezity a srdce ještě komplikova­ nější a zahrnuje rovněž problematiku hormonů svalové tkáně a perikardiální a epikardiálního tuku, o kterých se v tomto přehledu rovněž zmiňujeme.

Kardiovaskulární komplikace obezity
Komplikace obezity se tradičně dělí na mechanické a metabolické. Metabolické souvisejí především s výsky­ tem metabolického syndromu u obézních a mechanické vznikají mechanickou zátěží velkou tělesnou hmotou. Čistě mechanické komplikace pravděpodobně nee­xistují a i kloubní postižení obézních má značný vztah k metabolickým komplikacím obezity, a podobně i zvět­ šení srdce vázané na BMI se týká spíše objemu srdečních dutin než hypertrofie srdce [10]. Zda vzniká ateroskleróza u obézních bez dalších rizikových faktorů, je nejasné. Ne­ pochybný je však i trombogenní potenciál obezity, který se může podílet jak na embolizacích [12], tak na rozvoji aterosklerózy. Obezita přináší vyšší trombogenní riziko, než jaké má heterozygot leydenské mutace. V tzv. Botnia study [4] neměl BMI během 7 let signifikantní vliv na kar­ diovaskulární mortalitu ani u diabetiků, ani u nediabe­ tiků. V rozsáhlé korejské studii [5] byla i celková mortalita obézních nezvýšená u žen a jen mírně zvýšená u mužů pro BMI ≥ 30, na 1,9 zvýšená pro BMI nad 32. Přímý vztah prosté obezity ke kardiovaskulárním onemocněním je tedy nejasný jak v epidemiologii, tak patogeneticky.

Paradox obezity
Především s kardiologií je naopak spojován fenomén paradoxu obezity, situace, při níž mají obézní lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i dalších kardiovaskulárních onemocnění. Je známo, že projek­tivní vliv na myokard má z hormonů tukové tkáně adipo­nektin [13,14]. Brání v experimentu hypertrofii myokardu a adiponektin deficientní myši mají naopak hypertro­fii srdce. Přes rozsáhlý výzkum adiponektinu i jeho receptorů se nepodařilo zatím vyvinout žádná farmaka, která by z efektu adiponektinu vycházela. I u člověka predikuje nízká hladina adiponektinu hypertrofii srdce. Tab. 1 uvádí kardiologické studie potvrzující feno­ mén paradoxu obezity. Mimo jiné mají lepší prognózu obézní i při chronické fibrilaci síní (tab. 2) [1]. Navíc se nedávno ukázalo, že prognóza ablační léčby závisí na
množství perikardiálního tuku [6].
Nejvíce je paradox obezity popsán u srdečního se­ lhání. Zde mají nejlepší prognózu pacienti s obezitou, o trochu horší pacienti s nadváhou a horší pak pacienti s podvýživou a s normální hmotností (graf ) [2].
Je ale tedy třeba přiznat, že moderní medicína přes­nou odpověď na patogenezi fenoménu paradoxu obezity nezná.

Tab 2

Graf 1

Myokiny
Relativně nová, jen několik let užívaná, je rovněž kon­cepce hormonů svalové tkáně myokinů, které mají rozsáhlé protektivní vlivy na organizmus a pravděpo­ dobně i na srdce [9]. Zda je srdce rovněž srdce zdro­jem myokinů, je zatím nejisté. Myokinů je popsáno více než 100 a jejich hlavní efekt spočívá v potlačování sys­ témového zánětu, dále potlačují zánět postprandiální a snad se rovněž podílejí na transformaci bílých tuko­ vých buněk na hnědé, resp. béžové, které vydávají více energie a jsou blízké svalovým buňkám.
Nově popsanou látkou je tzv. TSC36, extracelulární glykoprotein z rodiny folistatinů, někdy označovaný jako Fstl1 [3,12]. Jde o myokin s protizánětlivým účinkem na­ vozující také hypertrofii po ischemii. Je detekovatelný v oběhu, ale zároveň je exprimován a sekretován i v myo­kardu. V experimentu je sekrece zvýšena i po infarktu myokardu. Pravděpodobně je to dnes jediný myokin kar­diálního původu, pokud do této kategorie nezařazujeme i natriuretické peptidy.
Jiným nízkomolekulárním myokinem je β­aminoizo­ máselná kyselina (BAIBA). Mění tukové buňky na hnědé a je schopna bránit tukové infiltraci jater a dalších orgánů včetně myokardu [11].
U ostatních z více než stovky známých myokinů nejsou vztahy k fyziologii myokardu či k onemocněním myo­kardu popsány, dominuje jejich systémový protizánět­livý účinek, který vysvětluje velký význam pohybu v pre­venci kardiovaskulárních onemocnění.

Tab 1

Perikardiální a epikardiální tuk
Již několik let se na kardiologických sjezdech objevují přednášky o perikardiálním a epikardiálním tuku a jeho významu. Epikardiální tuk má na myokard pravděpo­dobně spíše vlivy protektivní. I tento tuk může podlé­hat zánětu a produkovat i faktory myokard poškozující. Vztah zejména množství epikardiálního tuku k posti­ žení koronárních tepen a srdce je spíše patogenní.
Na velkém souboru více než 3 000 jedinců [8] bylo zjištěno, že koronární kalcifikace korelují s kvantem pe­rikardiálního tuku a že korelace predikuje další rozvoj aterosklerózy u osob s nízkým počtem kalcifikací na po­čátku sledování.

Epikardiální tuk má pravděpodobně u osob s koro­nární aterosklerózou jinou kvalitu [15]. Sekretuje pro­ zánězlivé adipokininy a má i vyšší infiltraci makrofágy a lymfocyty. Za fyziologické funkce epikardiálního tuku se pokládá i ochrana koronárních arterií před tenzí, torzí a teplem. Tukové buňky jsou zde pravděpodobně i energetickou zásobou pro myokard.

Závěr
Téma vztahu onemocnění srdce a obezity je zajímavé, plné nejasností a je stále intenzivně zkoumáno. Dnes rozhodně platí, že obezita přináší více komplikace me­tabolické a onkologické než kardiovaskulární a přesné rozdělení, jak patogenně či ochranně může v kardio­logii působit tuková tkáň, vyžadují ještě další výzkum. Rozhodně však lze uzavřít, že tuk, jak celkový, tak v okolí srdce, může za určitých okolností srdci i prospívat. Zatím chybí metody, které by měřily konkrétní funkční stav a vlastnosti tukové tkáně u jednotlivých onemocnění srdce. Také by jednou bylo vhodné kvantifikovat vliv pa­ radoxu obezity. Pro klinickou praxi je zatím nejdůležitější prevence komplikací obezity včetně těch kardiovasku­lárních komplikací pohybem. Vhodné je také přihlížení k možnému paradoxu obezity u obézních, jejichž životní prognózu by mohl klinik s ohledem na obezitu poklá­ dat za špatnou. Proto je dnes z kardiologického hlediska třeba léčit nemocné důsledně bez ohledu na jejich BMI, a i tak je pravděpodobné, že obézní mohou mít v někte­ rých situacích lepší prognózu než štíhlí.

Literatura
1. Ardestani A, Hoffman HJ, Cooper HA. Obesity and outcomes among patients with established atrial fibrillation. Am J Cardiol 2010;
106(3): 369–373.
2. Artham SM, Lavie CJ, Milani RV et al. Obesity and hypertension, heart failure, and coronary heart disease­risk factor, paradox, and re­ commendations for weight loss. Ochsner J 2009; 9(3):124–132.
3. Cherian S, Lopaschuk GD, Carvalho E. Cellular cross­talk between epicardial adipose tissue and myocardium in relation to the pathoge­ nesis of cardiovascular disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012;303(8): E937­E949.
4. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24(4): 683–689.
5. Jee SH, Sull JW, Park J et al. Body­mass index and mortality in
Korean men and women. N Engl J Med 2006; 355(8): 779–787.
6. Kim TH, Park J, Park JK et al. Pericardial fat volume is associated with clinical recurrence after catheter ablation for persistent atrial fi­ brillation, but not paroxysmal atrial fibrillation: An analysis of over 600­patients. Int J Cardiol 2014; 176(3): 841–846.
7. Lainscak M, von Haehling S, Doehner W et al. The obesity paradox in chronic disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012; 3(1): 1–4.
8. Mahabadi AA, Lehmann N, Kälsch H et al. Association of epicar­ dial adipose tissue with progression of coronary artery calcification is more pronounced in the early phase of atherosclerosis: results from the Heinz Nixdorf recall study. JACC Cardiovasc Imaging 2014; 7(9): 909–916.
9. Pedersen BK. Muscle as a secretory organ. Compr Physiol 2013; 3(3): 1337–1362.
10. Reis JP, Allen N, Gibbs BB et al. Association of the degree of adi­
posity and duration of obesity with measures of cardiac structure
and function: The CARDIA Study. Obesity (Silver Spring) 2014; 22(11):2434–2440.
11. Roberts LD, Boström P, O’Sullivan JF et al. β­Aminoisobutyric acid induces browning of white fat and hepatic β­oxidation and is inversely correlated with cardiometabolic risk factors. Cell Metab 2014; 19(1): 96–108.
12. Shaw KA, Edelman AB. Obesity and oral contraceptives. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27(1): 55–65.
13. Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Triton: Praha 2013. ISBN 978–80–7387–678–4.
14. Walsh K. Adipokines, myokines and cardiovascular disease. Circ J 2009; 73(1): 13–18.
15. Yamada H, Sata M. The role of pericardial fat: The good, the bad and the ugly. J Cardiol 2014; pii S0914–5087(14)00203–2. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2014.07.004>.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA,
stepan.svacina@lf1.cuni.cz
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
www.vfn.cz

Doručeno do redakce 2. 11. 2014
Přijato po recenzi 13. 11. 2014

 

 

Komentáře nejsou povoleny.