• Česká internistická… || Časopis VL - článek… || Perioperační péče…
  • Alena Šmahelová
    Centrum a subkatedra diabetologie FN a LF UK Hradec Králové

    Předneseno na mezioborovém sympoziu s postgraduálním zaměřením „Diabetik – společný pacient diabetologa a ortopeda“ 10. října 2014 v Hradci Králové.

    Souhrn
    Perioperační péče o diabetika je specifická nejen nezbytností adekvátní korekce glykemie, ale také výskytem kom­ plikací, které se u nediabetiků nevyskytují. Dosavadní antidiabetickou léčbu je proto většinou nutno přizpůsobit perioperačnímu období, u malých a krátkých chirurgických výkonů to však není většinou nutné. Perioperační péči je nezbytné u diabetiků pečlivě zorganizovat a naplánovat. K hlavním zásadám patří adekvátní monitoring glyke­ mií a inzulinové terapie, zajištění nutrice a provedení výkonu ráno.

    Klíčová slova: antidiabetická léčba – perioperační péče o diabetika

    Perioperative care and diabetes

    Summary
    The perioperative care of diabetic patients is specific due to the necessity of adequate glycaemic correction, as well as owing to the occurrence of complications not taking place in nondiabetic patients. The present antidiabetic treatment therefore mostly needs to be adjusted to the perioperative period, but this is largely not necessary in the case of small and short sur­ geries. The perioperative care of diabetic patients must be carefully organized and scheduled. The main rules include ad­ equate monitoring of blood glucose and insulin therapy, provision of nutrition and surgery performance in the morning.

    Key words: antidiabetic treatment – perioperative care of the diabetic patient

    Odlišnosti a komplikace perioperační péče u diabetiků
    Diabetici podstupují stejné chirurgické zákroky jako nediabetici. To znamená, že se u mnohých z nich nevy­ hneme ani rizikovým rozsáhlým cévním, břišním, hrud­ ním a ortopedickým výkonům. U diabetiků se provádějí častěji než u nediabetiků cévní bypassové operace, am­ putace dolních končetin, transplantace ledviny a speci­ álně u diabetiků i slinivky.
    Na všechny chirurgické výkony je nezbytné diabe­ tiky správně připravit. Perioperační mortalita je přitom u diabetiků o 50 % vyšší než u nediabetiků [1], nejčas­ tější příčinou jsou kardiovaskulární onemocnění a in­ fekční komplikace. Větší operace s sebou přináší me­ tabolický stres, jehož projevem je také přechodná hyperglykemie. Přes počáteční inhibici sekrece inzulinu se v pooperačním období rozvíjí pooperační inzulinová rezistence, která je příčinou zvýšené potřeby inzulinu u diabetiků 1. i 2. typu a vyžaduje vyšší přívod exogen­ ního inzulinu. Situaci často komplikuje hladovění, které navodí katabolický stav. Proto je důležitá adekvátní pa­ renterální nutriční podpora infuzí glukózy s inzulinem.
    U diabetiků se také častěji setkáváme s pooperační ko­ ronární ischemií.
    Operační riziko u dobře kompenzovaného diabe­ tika je srovnatelné s rizikem nediabetika. U diabetiků se však může v různém rozsahu vyvinout akutní kompli­ kace diabetu (diabetická ketoacidóza) a rovněž se může manifestovat ischemická choroba srdeční či může dojít k cévní mozkové příhodě. Chirurgický výkon může také odkrýt dosud nepoznaný diabetes. Obvyklé postupy v perioperační péči, platné pro nediabetiky i diabetiky, jsou u diabetiků rozšířeny ještě o speciální diabetolo­ gickou péči, která vyplývá ze zvláštností perioperač­ ních rizik i z případných přítomných pozdních kompli­ kací diabetu.
    Perioperační riziko u diabetiků ovlivňuje hyperglyke­ mie, případný vývoj diabetické ketoacidózy či hyper­ osmolálního neketotického stavu, hypoglykemie, po­ ruchy minerálové dysbalance (zejména hypokalemie a hyperkalemie). V důsledku poruchy kardiorespirač­ ních reflexů při autonomní neuropatii, zejména při in­ dukci narkózy a spinální anestezii, jsou pacienti zvýšeně ohroženi hypotenzí. Cévní mozkové příhody, arytmie, infarkt myokardu se mohou manifestovat zcela bez předchozích příznaků. Tyto stavy mají až 50% morta­ litu. Častější jsou také poruchy hydratace (dehydratace, hyperhydratace) a akutní selhání ledvin. Další častější komplikací v pooperačním období jsou infekce.
    Příčinou vyššího výskytu perioperačních komplikací u diabetiků je předoperačně špatně kompenzovaný diabetes, vyšší polymorbidita diabetiků, zejména cévní komplikace. Často situaci komplikuje polypragmazie. Závažné jsou chyby v inzulinové léčbě (vynechání inzu­ linové dávky, špatné načasování aplikace inzulinu sub­ kutánně po přerušení infuzního dávkování). Realitou je také ignorance faktu, že diabetici potřebují větší péči než nediabetici. A mnohdy k výskytu komplikací při­ spívá i a špatně vyškolený zdravotnický personál.
    Chronické diabetické komplikace mohou zkompliko­ vat pooperační průběh v mnoha ohledech. Autonomní diabetická neuropatie je příčinou gastroparézy, obsti­ pace nebo naopak průjmů. Problémem je neurogenní měchýř a ortostatická hypotenze. V přítomnosti peri­ ferní neuropatie je pacient zvýšeně ohrožen rozvojem dekubitů i syndromem diabetické nohy. Diabetici mají častěji než nediabetici snížené ledvinné funkce. Proto je nezbytné řádné vyšetření ledvinných funkcí, odpo­ vědné zvážení a provedení RTG kontrastních vyšet­ ření, adekvátní úprava dávkování antibiotik a prevence poruch hydratace (nízkoosmolální kontrastní látky, pre­ ventivní hydratace).
    Nejčastější pooperační komplikací u diabetiků je in­ fekce. Představuje 66 % pooperačních komplikací a je příčinou každého čtvrtého úmrtí. Vyšší riziko poope­ rační infekce je při špatné perioperační kompenzaci glykemií [1]. K příčinám patří poškození funkce leuko­ cytů, včetně chemotaxe a fagocytární aktivity [2]. Klí­ čové je proto zajištění normálních hodnot glykemie.
    Mezi v současnosti široce diskutované problémy perioperační péče u diabetiků patří optimální diagnos­ tika diabetu a ostatních dysglykemií před operací, hod­ noty cílových glykemií při operaci a postulace důsledků a patogeneze perioperačních abnormalit glukózové homeostázy obecně. Jednotný standard pro vysoce heterogenní perioperační dospělou populaci diabetiků není dnes možný.

    Glykemie a inzulinová léčba v perioperačním období
    V perioperačním období se mohou vyskytovat hod­ noty glykemie, které jsou mimo pásmo hodnot arbit­ rárně stanovených jako normální glykemie. Za hranici normální glykemie nalačno je považována hodnota 5,1 mmol/l. Výstižnější je dnes používaný pojem dys­ glykemie. Ten zahrnuje hyperglykemii, hypoglykemii, hyperglykemii indukovanou stresem i variabilitu glyke­ mií. Dnes je zájem odborné veřejnosti zaměřen také na parametry péče o glykemii u kriticky nemocných (cílové glykemie, intenzita infuzí inzulinu, nutriční režimy, hy­ poglykemie). U kriticky nemocných jsou běžné hyper­ glykemie, hypoglykemie i zvýšená variabilita glykemií.
    Stresová hyperglykemie zvyšuje riziko horších periope­ račních výsledků dokonce více než známý diabetes [3]. Pro klinický průběh má význam nejen glykemie, ale i variabilita glykemií, Zdá se, že snížení variability by mohlo snížit riziko i u nediabetiků [4]. Vztah mezi hypo­ glykemií a výsledky intenzivní péče dosud není zcela jasný [5]. Intenzivní inzulinová léčba zvyšuje riziko hy­ poglykemie a nezlepšuje nebo zvyšuje mortalitu kri­ ticky nemocných, může být však prospěšná pro paci­ enty na chirurgických jednotkách intenzivní péče [6–8]. Optimální management pacientů perioperačních dys­ glykemií je dnes stále diskutován bez jasného závěru. Na rozdíl od dřívějšího přístupu je však dnes považo­ vána za správnou méně striktní korekce glykemií.
    Kontinuální přívod inzulinu je optimální u všech ope­ rovaných diabetiků, kromě těch, kteří jsou dobře kom­ penzováni léčbou perorálními antidiabetiky a výkon je krátký (např. některé oční operace).
    U výkonů spojených s krátkým obdobím hladovění, které nevyžadují RTG kontrastní vyšetření, je možno met­ formin ponechat v celém perioperačním období. Paci­ entům s hodnotou glomerulární filtrace < 50 ml/min se metformin vysadí den před operací a zpět do léčby jej zařadíme až za 48 hod po kontrole renálních funkcí. Léčbu pioglitazonem není rovněž nutno u stabilizova­ ných diabetiků upravovat. Deriváty sulfonylurey, glip­ tiny a inkretinová mimetika by se neměla podávat v den operace [3].
    Inzulinovou   léčbu   zahajujeme   adekvátní   dávkou (u menších operací třetina až polovina dosavadní cel­ kové denní dávky inzulinu) a postupujeme dle bezpeč­ ného dávkovacího schématu s adekvátním monitoro­ váním glykemií [9]. Rozumné jsou kontroly glykemie za 2 hod po zahájení inzulinové infuze, dále po 1–2 hod podle aktuálního klinického vývoje. Časté kontroly gly­ kemie v pooperačním období po 4 hod jsou i prevencí rizika nepoznané hypoglykemie.
    Podle doporučení Americké diabetologické aso­ciace [10] jsou cílové hodnoty lačné glykemie mezi 5–7 mmol/l. Glykemie by neměly během dne přesáh­ nout 11,1 mmol/l. Jako akceptabilní jsou doporučeny hodnoty mezi 4–12 mmol/l. U pacientů s kardiovasku­ lárním onemocněním  a u kriticky nemocných je dopo­ ručeno udržovat hodnoty glykemie < 8,3 mmol/l. Dů­ ležité je dodržet správné dávkovací schéma a flexibilně reagovat nejen na hodnotu glykemie, ale v kontextu aktuálního klinického stavu.
    U diabetiků, kteří jsou léčeni inzulinem, je možné par­ enterální přívod inzulinu přerušit až poté, kdy začne pů­ sobit subkutánně aplikovaný bazální inzulin a je apli­ kován bolus krátkého inzulinu k jídlu. Samozřejmě je žádoucí co nejčasnější návrat k perorální stravě a ob­ vyklé antidiabetické léčbě.

    Časté chyby v perioperační korekci glykemie
    Bohužel je stále poměrně časté, že mezi vyšetřením před samotným operačním výkonem, vyšetřením gly­ kemie a podáním správné dávky inzulinu je nepřimě­řená časová prodleva. Tato časová prodleva se neváže často pouze k vyšetřením, ale k opožděné reakci lékaře na aktuální glykemii obecně. A to i přesto, že je dnes rutinně využíváno měření glykemií pomocí glukome­ trů. Pacientovi je tak aplikována dávka inzulinu v době, v níž už je hodnota glykemie jiná a efektivita inzulinu není adekvátní. Zvyšuje se tak výrazně variabilita gly­ kemií a riziko vyplývající ze špatné kompenzace glyke­ mií. Proto je tak důležité navrhnout na začátku stabilní schéma inzulinového režimu a glykemie pak případně upravit korekčním bolusem inzulinu. To potvrzují i vý­ sledky klinické studie Rabbit 2 Surgery, která prokázala, že u diabetiků 2. typu s chirurgickým výkonem stabilní subkutánní režim bazál – bolus (glargin a glulisin) ve srovnání s tzv. sliding scale inzulinovým režimem zlep­ šil kompenzaci glykemií a snížil výskyt komplikací [11]. K dalším hrubým chybám, které navozují a fixují bludný kruh špatné kompenzace diabetu, patří vynechání bo­ lusového inzulinu při vynechání jídla, přestože je pre­ prandiální glykemie vyšší, a vynechání dávky bazálního inzulinu.

    Organizace a plánování perioperační péče u diabetiků
    Pacienta s diabetem je nutno k operačnímu výkonu správně připravit. Kromě obvyklého postupu je důležité posoudit celkový stav pacienta a současně zhodnotit stav kompenzace diabetu. Často je nezbytné přistoupit perioperační k inzulinové, většinou přechodné, léčbě. Glykovaný hemoglobin (HbA1c) je důležitý nezávislý marker perioperačního rizika a ADA doporučuje toto vyšetření i u nediabetiků. Ze zhodnocení prospektivní klinické studie provedené Gustaffsonem vyplývá u ne­ diabetiků s kolorektálním výkonem a HbA1c > 43 mmol/ mol vyšší riziko pneumonie, infekce močových cest, pooperačního ileu a hyperglykemie po operaci [12]. Retrospektivní studie u diabetiků prokázaly snížený výskyt pneumonie, rané infekce, infekce močových cest a sepse MT, sepse u pacientů s HbA1c < 53 mmol/mol [13] a zvýšení komplikací operační rány po totální ko­ lenní artroplastice u HbA1c > 42 mmol/mol [14]. Diabe­ tici po elektivní srdeční operaci s HbA1c < 47 mmol/mol měli ve srovnání se skupinou s vyššími hodnotami nižší riziko pneumonie, infekce močových cest a rané infekce [15]. Hudson ukázal, že u nediabetiků s elektivní srdeční operací je předoperační hodnota HbA1c < 64 mmol/mol nezávislým prediktorem vyšší časné mortality [16].
    Důležité je znát nejen hodnoty glykovaného hemo­ globinu jako ukazatele průměrné kompenzace, ale i vý­ sledky selfmonitoringu glykemií pacienta. U pacientů již léčených inzulinem je nezbytné zhodnotit i výskyt a riziko hypoglykemií. Za hypoglykemické hodnoty po­ važujeme v těchto případech již glykemii < 3,9 mmol/l a dle klinického stavu i vyšší.
    U diabetiků by mělo být samozřejmostí kvalitní kom­ plexní předoperační vyšetření, přednostní zařazení do operačního programu (s minimalizací doby hladovění před výkonem) a adekvátní příprava vysoce rizikových nebo neuspokojivě kompenzovaných pacientů. Ur­ gentní operace poskytují jen minimum času k přípravě, o to důležitější je kvalitní monitorování glykemií a vy­ užití kontinuálního dávkování inzulinu s možností flexi­ bilně reagovat na aktuální glykemii.
    Zejména u obézních diabetiků, při kortikoidní léčbě, u septických stavů či operacích v mimotělním oběhu je vždy nutno počítat se sníženou inzulinovou senzitivi­ tou a přizpůsobit zvýšené potřebě inzulinu i dávkování.

    Závěr
    Perioperační péče o diabetika vyžaduje důkladné po­souzení a úpravu abnormalit spojených specificky s dia­ betem. Perioperační riziko je u špatně kompenzovaných diabetiků významně vyšší než u nediabetiků. Kromě pozdních projevů diabetu, které zvyšují riziko periope­ račního období, je v celém perioperačním období ne­ zbytný adekvátní monitoring glykemie a její správná korekce. Formulace jednotných doporučení pro korekci glykemií je vzhledem k heterogenitě diabetu obtížná, proto se cílové hodnoty glykemií v jednotlivých zemích odlišují. Shoda panuje v prevenci hypoglykemie jako možného faktoru zvyšujícího mortalitu. Perioperační péči je nezbytné u diabetiků pečlivě zorganizovat a na­ plánovat. K hlavním zásadám patří adekvátní monito­ ring glykemií a inzulinové terapie, zajištění nutrice (ale­ spoň 200 g glukózy za den) a provedení výkonu ráno.

    Literatura

    1.  Frisch A, Chandra P, Smiley D et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes care 2010; 33(8): 1783–1788.
    2. Informace dostupné z WWW: <http//www.emedicine.medscape. com>.
    3. Sebranek JJ, Lugli AK, Coursin DEB. Glycaemic control in the pe­ rioperative period. Br J Anaesth 2013; 111(Suppl 1): i18­i34. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/bja/aet381>.
    4. Chien­Wei Hsu. Glycemic control in critically ill patients. World J Crit Care Med 2012; 1(1): 31–39.
    1. Finfer S, Liu B, Chittock DR et al. NICE­SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med 2012; 367(12): 1108–1118.
    1. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med 2006; 354(5): 449–461.
    2. The NICE­SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med 2012; 367(12): 1108–1118.
    3. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM et al. Intensive insulin the­ rapy and mortality among critically ill patients: a meta­analysis inclu­ ding NICE­SUGAR study data. CMAJ 2009; 180(8): 821–827.
    4. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A et al. Diabetes UK Position State­ ments and Care Recommendations. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012; 29(4): 420–433.
    5. American Diabetes Association. Standards of medical care in dia­ betes – 2010. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11­S61. Erratum in Dia­ betes Care 2010; 33(3): 692.
    6. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S et al. Randomized Study of Basal­ Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery). Dia­ betes Care 2011; 34(2): 256–2
    7. Gustafsson UO, Thorell A, Soop M et al. Haemoglobin A1c as a pre­ dictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg 2009; 96(11): 1358–1364
    8. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S et al. Long­term Glycemic Control and Postoperative Infectious Complications. Arch Surg 2006; 141(4): 375–380.
    9. Han HS, Kang SB. Relations between long­term glycemic cont­ rol and postoperative wound and infectious complications after total knee arthroplasty in type 2 diabetics. Clin Orthop Surg 2013; 5(2):
    10. Sato H, Carvalho G, Sato T et al. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(9): 4338–4344.
    11. Hudson CC, Welsby IJ, Phillips­Bute B et al. Cardiothoracic Ane­ sthesiology Research Endeavors (C.A.R.E.) Group. Glycosylated hemo­ globin levels and outcome in non­diabetic cardiac surgery patients. Can J Anaesth 2010; 57(6): 565–572.

      doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D. smahelov@lfhk.cuni.cz
      Centrum a subkatedra diabetologie FN a LF UK Hradec Králové, www.fnhk.cz

      Doručeno do redakce 3. 5. 2015

      Přijato po recenzi 12. 5. 2015

     

    Komentáře nejsou povoleny.