• Česká internistická… || ZPRÁVY || Peritoneální (břišn…
  • Lékaři a zdravotní sestry z celé České republiky se ve dnech 12. a 13. května zúčastnili 8. Partnerského dne České nefrologické společnosti – PD sympozia, který uspořádaly společnost Fresenius Medical Care a Česká nefrologická společnost. Jeho tématem byly „Moderní postupy v diagnostice a léčbě u pacientů léčených peritoneální dialýzou“. Sympozium nabídlo kromě řady velmi kvalitních přednášek, představujících cesty ke zvyšování kvality péče o pacienty léčené peritoneální dialýzou, i možnost seznámit se s nejmodernějšími technologiemi umožňujícími dialýzu v domácím prostředí pacientů.

    Přestože je peritoneální dialýza z pohledu pacienta obvykle chápána jako pohodlnější, protože mu umožňuje realizovat každodenní procedury v domácím prostředí, v České republice stále ještě není dostatečně rozšířena. „Počet pacientů léčených touto metodou jen mírně převyšuje pět set nemocných, což činí necelých 8 % z celkového počtu dialyzovaných. Přitom existují země, kde podíl pacientů léčených peritoneální dialýzou dosahuje až dvacet i více procent,“ upozornila MUDr. Michaela Ságová, jeden ze dvou odborných garantů PD sympozia a lékařská ředitelka dialyzačních středisek NephroCare, které provozuje společnost Fresenius Medical Care.

    Její slova potvrdil i další odborný garant 8. Partnerského dne České nefrologické společnosti – PD sympozia a předseda České nefrologické společnosti (ČNS) prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FERA, FASN. „Peritoneální dialýza je velmi vhodná metoda náhrady funkce ledvin k překlenutí období před transplantací. V České republice se bohužel využívá stále výrazně méně než třeba v Nizozemsku, kde je touto metodou léčeno zhruba 20 % pacientů, než ve Velké Británii s téměř 40 % či ve Skandinávii, kde se čísla v jednotlivých zemích pohybují mezi 22 až 38 %. Přitom podle různých zdrojů až 75 % všech nemocných si může zvolit mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou,“ uvedl.

    Program sympozia, které moderovaly MUDr. Michaela Ságová a členka výboru České nefrologické společnosti as. MUDr. Vladimíra Bednářová, CSc., byl rozdělen do pěti bloků – pěti zásadních témat peritoneální dialýzy. O úvodní přednášku se postarala členka výboru ČNS prof. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D. z Fakultní nemocnice Plzeň, která rovněž zdůraznila nízké procentuální zastoupení peritoneální dialýzy v České republice. „Otázkou je, jestli je dostatečně dostupná všem pacientům, kterým by mohla prospět,“ prohlásila a upozornila na skutečnost, že přežívání je na peritoneální dialýze lepší než na hemodialýze. „Rovněž infekce jako příčina úmrtí je při peritoneální dialýze méně častá (9 %) než při hemodialýze (16 %) – přes přetrvávající a iracionální obavy z peritonitidy,“ řekla prof. Sylvie Opatrná, podle které je pro větší využití peritoneální dialýzy potřeba snížit počet pacientů „z ulice“, kteří většinou pak nastupují na hemodialýzu.

    Jednotlivé přednášky celého sympozia i navazující diskuse odrážely po oba dny především dosavadní praktické zkušenosti, zároveň ale nabízely doporučení pro každodenní praxi nefrologů a peritoneálních sester. Všichni účastníci sympozia si navíc mohli v rámci takzvané hands-on-session vyzkoušet v praxi nejmodernější přístroje pro peritoneální dialýzu od společnosti Fresenius Medical Care, a to včetně novinky – cycleru sleep•safe harmony, který je určen k léčbě automatickou peritoneální dialýzou (APD).

    Testování peritoneální membrány a tvorba předpisu

    Ale zpět k přednáškám. První blok byl věnován testování peritoneální membrány. Právě na tom, jaká je transportní funkce peritonea, totiž závisí budoucí úspěch metody u konkrétního pacienta. O nezbytnosti pravidelného posuzování transportních charakteristik peritonea při léčbě peritoneální dialýzou a o oblastech a typech testů hovořila MUDr. Barbora Szonowská z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Je známo, že v průběhu peritoneální dialýzy dochází ke změnám na peritoneu. Pravidelným testováním je možné změny zachytit a předejít tak vývoji zásadnějších komplikací,“ upozornila a dodala: „Délka a úspěšnost léčby závisí na funkční a morfologické integritě peritonea.“

    Další přednášející, peritoneální sestra z dialyzačního střediska NephroCare ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Bc. Šárka Albrechtová hovořila o praktickém provedení PET a PFT testování.

    Testování PET testem slouží k sestavení optimálního rozvrhu výměn dialyzačního roztoku u peritoneálních pacientů léčených APD i CAPD. Základním principem testu je určení rychlosti přestupu solutů z krve peritoneem do dialyzátu. Testování PFT testem umožňuje, kromě údajů o přestupu solutů a o ultrafiltraci, získání informací o peritoneální a ledvinné funkci a o nutričních parametrech konkrétního pacienta. PFT test je vhodný pouze pro pacienty na CAPD,“ uvedla Bc. Šárka Albrechtová.

    Blok uzavřela lékařská ředitelka společnosti Fresenius Medical Care a odborník pro oblast peritoneální dialýzy MUDr. Michaela Ságová, která k přítomným promluvila o tvorbě dialyzačního předpisu a jeho nejmodernější variantě aAPD (adaptované automatizovamé peritoneální dialýze). Připomněla, že peritoneální dialýza využívá jako filtr pacientovo vlastní peritoneum a že každý pacient má různou propustnost peritonea. „Platí, že čím je membrána propustnější, tím se lépe odstraňují odpadní látky, ale zároveň i glukóza. Proto se rychle snižuje osmotický gradient a je zhoršené odstraňování tekutiny. Zjednodušeně se tedy dá říci, že pokud pacient dobře očišťuje, hůře ultrafiltruje, a obráceně,“ vysvětlila MUDr. Michaela Ságová.

    Tvorba peritoneálního dialyzačního předpisu podle jejích slov závisí na mnoha faktorech, jako jsou transportní charakteristiky peritonea, reziduální renální funkce či tělesný objem. „V neposlední řadě jsou důležité pacientovy preference: zda upřednostňuje manuální výměny (CAPD), nebo naopak výměny prováděné přístrojem (APD),“ zdůraznila a upozornila, že při přístrojové dialýze je předpis vytvářen přísně individuálně. „V nedávné době byl teoreticky do praxe zaveden nový způsob předpisu pro automatizovanou peritoneální dialýzu. Tento předpis od sebe odděluje část ultrafiltrační (odstraňování nadbytečné tekutiny) a část clearancovou (očišťovací). V rozvrhu této terapie se doba prodlevy a objem prodlevy modifikují podle toho, zda volíme ultrafiltraci či očišťovací fázi. První fáze bývá ultrafiltrační a využíváme při ní kratších prodlev s nízkým objemem. V druhé fázi dochází k očištění, kdy jsou prodlevy delší a objem dialyzačního roztoku vyšší. Tomuto způsobu vedení terapie říkáme adaptovaná automatizovaná peritoneální dialýza (aAPD),“ popsala MUDr. Michaela Ságová.

    Edukace, kazuistiky u neobvyklých pacientů

    S přednáškou o edukaci peritoneálně dialyzovaných pacientů vystoupila Mgr. Petra Ondroušková, vrchní sestra z dialyzačního střediska NephroCare v pražských Vysočanech, která se věnovala jak problematice edukovaných pacientů, jejich motivacím, obavám, psychickým i fyzickým schopnostem, tak i osobnosti edukátora. Podrobně také popsala vše, co je třeba zajistit při přípravě edukace, i její samotný průběh, včetně jednotlivých kroků a problémů s nimi spojených.

    O zkušenosti s edukací nevidomých pacientů před zahájením peritoneální dialýzy se podělila peritoneální sestra z dialyzačního střediska NephroCare ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady Bc. Šárka Albrechtová. „Fakt, že je pacient nevidomý, ovlivnil délku jednotlivých edukačních sezení, ale na celkovou délku edukace vliv neměl. Nevidomí kompenzovali ztrátu zraku manuální zručností, zvýšeným vnímáním a velkou snahou. V přístupu sestry, která edukaci prováděla, bylo důležité, aby hlavně na počátku edukace dala pacientovi prostor pro dokonalé seznámení s pomůckami a prostředím, ve kterém edukace probíhala,“ popsala Bc. Šárka Albrechtová a zdůraznila další závěr: „Zásady edukace platí v případě edukace nevidomých dvojnásob. Vyvinutí jednoduchých manuálních pomůcek umožnilo úspěšné, nekomplikované a na druhé osobě nezávislé provádění CAPD.“

    Práce s nevidomými pro ni podle jejích slov znamenala překročení jejích představ o možnostech léčby peritoneální dialýzou.

    Praktické postupy při léčbě peritoneální dialýzou

    Tento třetí blok zakončil první den 8. Partnerského dne České nefrologické společnosti – PD sympozia. Mgr. Jana Landerová ze Všeobecné fakultní nemocnice popsala zkušenosti s měřením intraperitoneálního tlaku u pacientů léčených peritoneální dialýzou. „Toto měření je velmi jednoduché, protože pacienti mají intraperitoneální přístup, výsledek víme hned, měření navíc můžeme provádět kdykoliv a pacient není zatěžován,“ vyjmenovala Mgr. Jana Landerová a doplnila, že velikost intraperitoneálního tlaku závisí na pohlaví, věku, tělesném povrchu a body mass indexu. „Toto jednoduché měření nám pomůže k určení optimálního plnícího objemu dialyzačním roztokem,“ uzavřela.

    O praktickém využití přístroje BCM (body composition monitor), který se používá k určení optimální hydratace pacienta, hovořila Bc. Marcela Městková, vrchní sestra z dialyzačního střediska NephroCare v Praze-Krči. Podrobně popsala BCM, tedy přístroj, který používá nejmodernější bioimpendační techniku měření, předpoklady pro správný výsledek měření, jeho vlastní postup i možnosti interpretace výsledků u různých typů pacientů (obézní, kachektičtí, s amputovanými končetinami).

    Infekční a neinfekční komplikace peritoneální dialýzy

    Druhý den akce otevřel v pořadí už čtvrtý blok Infekční a neinfekční komplikace peritonenální dialýzy. Členka výboru České nefrologické společnosti as. MUDr. Vladimíra Bednářová, CSc. ve svém příspěvku hovořila o klinickém obrazu a léčbě peritonitid. „Peritonitida je závažnou komplikací peritoneální dialýzy. Nejčastěji je vyvolána kmeny grampozitivních bakterií a projevuje se bolestí břicha, zkalením dialyzátu a zvýšeným počtem leukocytů v dialyzátu,“ prohlásila as. MUDr. Vladimíra Bednářová, CSc. a dodala: „Léčba se zahajuje ještě před znalostí kultivačního nálezu kombinací antibiotik účinných proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím. Antibiotika se aplikují intraperitoneálně. Podle výsledků kultivace se pak upravuje ATB léčba.“

    Důležitá je podle ní prevence peritonitid, spočívající v opakované výuce peritoneálně dialyzovaných pacientů v provádění výměn. Svoji přednášku pak zakončila slovy: „Neexistuje preferovaná kombinace antibiotik, vždy záleží na místní rezistenci. Upřednostňujeme jejich intraperitoneální podání.“

    V dalším příspěvku tohoto bloku se RNDr. Ing. Petr Kelbich, Ph.D. a MUDr. Eva Svítilová z Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem zaměřili na téma Cytologicko-energetické monitorování dutiny břišní u pacientů na peritoneální dialýze – teoreticko-laboratorní a klinický pohled. Pacienti na peritoneální dialýze jsou podle nich vystaveni zvýšenému riziku zavlečení mikrobiální infekce do dutiny břišní a iniciace zánětlivé komplikace. „Za účelem včasné terapeutické intervence u těchto pacientů monitorujeme stav dutiny břišní cytologicko-energetickým vyšetřováním peritoneálního dialyzátu,“ upozornili přednášející z Masarykovy nemocnice a shrnuli svoji přednášku takto: „Cytologicko-energetické monitorování břišní dutiny pacientů na peritoneální dialýze významně pomáhá předcházet život ohrožujícím peritonitidám. Je to jedna z možností, díky které jsme dosáhli na jednu peritonitidu za 96 měsíců léčby.“

    Neinfekční komplikace peritoneální dialýzy – to bylo téma příspěvku MUDr. Martina Havrdy, primáře I. interní kliniky FNKV a 3. lékařské fakulty UK. Ve své prezentaci představil především potíže s katétrem při jeho implantaci, v průběhu léčby či při jeho vyjímání. Mezi nejzávažnější komplikace spojené s katétrem řadí masivní krvácení při jeho implantaci, perforaci gastrointestinálního traktu, prosakování do pleurální dutiny, dislokaci či obstrukci katétru, případně jeho mechanické poškození, například únavou materiálu nebo ostrým předmětem. „Důležité není, v jakém přesně místě dutiny břišní se katétr nachází, ale že dobře funguje,“ zakončil.

    Celé sympozium uzavřel příspěvek MUDr. Petry Ronové, primářky dialyzačního střediska NephroCare v Praze-Vysočanech, jež přítomné seznámila s novými ISPD guidelines pro léčbu kardiovaskulárních a metabolických komplikací u PD pacientů.

    „Kardiovaskulární komplikace významně zhoršují klinickou prognózu pacientů na peritoneální dialýze (PD) a jsou nejčastější příčinou úmrtí těchto pacientů. Správná diagnostika a léčba všech kardiovaskulárních rizikových faktorů jsou základní součástí péče o PD pacienty,“ řekla na úvod MUDr. Petra Ronová.

    Mezinárodní společnost pro peritoneální dialýzu (ISPD) ustanovila v roce 2012 mezinárodní pracovní skupinu, která sestavila komplex doporučení. Dokument se skládá ze dvou částí a byl publikován v červenci 2015. Doporučení využívají tzv. GRADE systém, který klasifikuje „silná“ doporučení jako stupeň 1 a „slabá“ doporučení jako stupeň 2. Kvalita úrovně doporučení je klasifikovaná jako vysoká (stupeň A), střední (B), nízká (C) a velmi nízká (D).

    „První část dokumentu obsahuje doporučení k diagnostice a léčbě různých KV rizikových faktorů a zahrnuje sekci o úpravě životního stylu, reziduální renální funkci, objemové kontrole, kontrole glykemie u diabetiků, hypertenzi, zánětu, protein-energetické malnutrici, CKD-MBD (cévně kostní nemoc u pacientů s chronickým onemocněním ledvin), hypokalemii, obezitě, dyslipidemii a anemii. Druhá část dokumentu obsahuje doporučení k diagnostice a léčbě různých KV komplikací, včetně ischemické choroby srdeční, hypertrofie levé komory srdeční a její dysfunkce, srdečního selhání, kornatění tepen, mrtvice, ischemické choroby dolních končetin, arytmie a náhlé srdeční smrti,“ popsala primářka vysočanského dialyzačního střediska a dodala, že doporučení mají sloužit jako pomůcka pro lékaře v klinické praxi, kteří se starají o pacienty na peritoneální dialýze. ISPD podle jejích slov také popsala oblasti, které vyžadují další studium.

     

    Komentáře nejsou povoleny.